关键问题的处理
入院第3天，血培养鉴定结果为缓症链球菌，药敏结果显示，红霉素耐药，克林霉素敏感，头孢噻肟敏感，左氧氟沙星敏感。紧急行超声心动图检查，结果提示：左房室增大，左室壁厚度正常。
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图 4 经 胸 超 声 心 动 图
(2015-1-26)：左房室增大，左室壁厚度正常。二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7 mm×4 mm赘生物附着，后叶可见5 mm×4 mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流
入院第3天，血培养鉴定结果为缓症链球菌，药敏结果显示，红霉素耐药，克林霉素敏感，头孢噻肟敏感，左氧氟沙星敏感。紧急行超声心动图检查，结果(图4)提示：左房室增大，左室壁厚度正常。二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7mm×4mm赘生物附着，后叶可见5mm×4mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流。右房增大，右室不增大，三尖瓣前叶脱垂，但未见明显赘生物附着，三尖瓣中重度反流。中重度肺动脉高压(55mmHg)，肺动脉增宽(内径32mm)。
至此，诊断明确：感染性心内膜炎(IE)，二尖瓣腱索断裂，心源性左心功能不全，肺水肿。
根据以上结果，对该患者加用万古霉素积极抗感染治疗。同时根据心内科会诊意见，记录24小时出入液量，考虑患者合并高热，在肺部音不增加的情况下，保持液体正平衡，补液后再考虑利尿，关注血压情况(尽量维持相对较低血压)，予酒精湿化面罩给氧;同时积极对症处理，给予药物退热，适当镇静，补充能量和白蛋白。
经过上述处理后，患者病情逐渐稳定，体温正常，吸氧流量逐渐下调，胸闷、气促症状较前明显好转，咳嗽、咳痰少，偶有痰中带血，24小时出入量平。
查体：体温36.6℃，心率102次/分，呼吸23次/分，血压92/56mmHg，血氧饱和度99%(面罩吸氧3L/min情况)，双肺呼吸音粗，肺底呼吸音低，未闻及湿性音。心律齐，各瓣膜区仍可闻及4级左右收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢无浮肿。
抗感染治疗5天后，患者复查血培养转阴。于1月29日(入院后1周内)全麻下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，手术顺利。术后病理：(二尖瓣)瓣膜退行性变伴赘生物形成。
术后复查肺部X线片提示肺淤血明显好转，大部分吸收。继续抗感染治疗4周后，改口服药治疗出院。
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