感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是由病原微生物循血液途径引起的心内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。常见的临床表现可分为3大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状，包括发热、心脏杂音、贫血、皮肤黏膜的淤点淤斑、肝脏或脾肿大、脏器栓塞、神经系统症状、心功能不全或衰竭、杵状指、转移性脓肿、细菌性动脉瘤等。其中，发热、贫血及皮肤黏膜的淤点淤斑是最常见的首发症状。肺部表现在心内膜炎中不是常见的首发症状，因此，若不仔细辨别，极容易造成误诊。这里，我们结合一个具体病例来分析和讨论感染性心内膜炎的肺部表现。

        病史摘要与诊疗过程

        入院经过

        病史特点

        患者女性，20岁，公务员。因“反复发热1个月，胸闷气促2天”于2015年1月23日入院。

        患者诉自2014年12月21日起无明显诱因出现畏寒、发热，未测体温，伴头晕、咽痛、少涕，无咳嗽、咳痰，无鼻塞，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，亦无尿频、尿急、尿痛;在外院测体温39.0℃，咽红，右侧扁桃体Ⅰ°肿大;血常规：白细胞(WBC)3.8×109/L，中性粒细胞(N)0.65。考虑上呼吸道感染，予克林霉素及阿糖腺苷治疗。患者体温逐渐下降，但仍间断发热，以下午明显，无盗汗，无皮疹，无关节肿痛，偶有咳嗽，为干咳，无痰，时有胸闷、气促，但无心悸、呼吸困难。无肢体活动障碍。期间予鲨肝醇及抗病毒口服液治疗，无明显效果。

图1 胸 部 X 线 片（2015-1-15）：两肺纹理增多

        2014年12月29日，患者来我院门诊就诊，体温37.0℃，查体除咽稍红外，无特殊;血常规：WBC4.48×109/L，N0.64，考虑为病毒感染，予柴黄颗粒1包2次/天，效果不佳，仍反复发热，热型同前。2015年1月15日复诊，血常规正常(化验单未见)，心电图示窦性心动过速，胸片示两肺纹理增多(图1)。具体处理不详，患者仍有发热，同时感胸闷、气促症状加重，稍活动后气促、心悸，干咳，无咳痰，自觉呼吸时胸痛，能平卧，四肢无浮肿。1月21日再次复诊，复查血常规：WBC5.47×109/L，N0.70，血红蛋白(Hb)104g/L，EB病毒衣壳抗原(EBV-VCA)抗体阴性，血培养结果在入院后回报，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阴性。1月22日肺部CT(图2)示：两肺纹理增多，两肺多发炎症，以两下肺为著，双侧胸腔积液，脾大。上腹部CT示：肝脏、胆囊无异常，脾大。血常规：WBC7.41×109/L，N0.76，Hb97g/L，血小板(PLT)148×109/L，血沉53mm/h，降钙素原(PCT)1.05ng/ml。予奥司他韦75mg bid口服，甲泼尼龙40mg/d、莫西沙星0.4g/d静滴。患者体温下降，伴出汗多，仍感胸闷，为进一步治疗，以“肺部感染”收住我科。

        既往史

        患者幼年有哮喘史，近几年未发作。幼时有因身体原因被遗弃和收养史。自诉有长期贫血史。否认吸毒史。心脏病史。否认

        入院查体

        体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，身高162cm，体重45kg。神志清楚，发育正常，营养中等，面色稍苍白，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤、黏膜未见黄染，无肝掌，左腰臀部可见片状暗红充血斑块，与皮肤平，边界清楚，形状不规则。右手腕、脚踝及左上臂可见蓝色纹身，未见皮下出血点，未见皮疹。眼睑正常，睑结膜未见异常，双侧睑结膜可见有针尖样大小的淤点，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇轻度紫绀。双腮腺区无肿大，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双下肺呼吸音偏低，未闻及干、湿性音。心尖区搏动明显。各瓣膜区可触及震颤，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3~4级收缩期杂音，向后背传导。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音2~3次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指(趾)，双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。