病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者女性，68岁，因“头部外伤后头痛、四肢活动不利2周”就诊于我院急诊科，头颅CT示轻度脑白质病。追问病史患者10余天来偶有咳嗽、少许黄痰，伴间断轻度胸闷、气短，近期纳差明显，否认发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。急查胸片示双肺弥漫结节影，为进一步诊治收入院。

　　既往史

　　 20余年、冠心病20余年、阵发性房颤10余年。近期服用地高辛、β受体阻滞剂、利尿剂等抗心衰治疗。近1年不能外出活动。吸烟40年，30支/天。否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

　　入院查体

　　体温37.5℃，躁动，颈抵抗，全身皮肤未见皮疹、出血点，面色及口唇无明显发绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。左心界扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统查体不合作。

　　辅助检查

　　血常规：白细胞计数 6.8×109/L，中性粒细胞占82.4%。空腹血糖9.1 mmol/L，钠离子浓度126.8 mmol/L，氯离子浓度96 mmol/L，二氧化碳结合力21.9 mmol/L，肌酐100 μmol/L，余正常。痰找抗酸杆菌（-）。血沉51 mm/第1小时。血浆神经元特异性烯醇化酶（NSE） 23.07 ng/ml，癌抗原（CA）125 81.29 U/ml。

　　胸片

　　双肺弥漫结节性病变，中上野为著，呈现大小不等、密度不同、分布不均、参差不齐的结节性病变（图）。

　　治疗

　　患者入院后隔离治疗，间断低热，精神差，躁动，饮食差，频发快速房颤，考虑亚急性血行播散性肺结核，结核性脑膜炎。

　　给予积极纠正电解质失衡及营养支持，予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核，及降低颅压、抗心衰、纠正心律失常等治疗。因患者一般情况差，未能进一步完善胸部CT、头颅磁共振成像（MRI）、腰椎穿刺、气管镜等检查。

　　入院后4天患者突发呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，考虑突发心脑血管事件的可能性较大，但未能尸检证实。

　　影像学诊断

　　概述 亚急性或慢性血行播散型肺结核是因结核分枝杆菌少量多次入血所致的肺部或其他脏器病变。成人患者多见于继发性肺结核、控制不佳的原发性肺结核患者。病灶中的结核分枝杆菌进入肺动脉，导致双肺血行播散性感染；之后病菌可进入肺静脉，经左心、体循环达到全身多脏器。

　　临床表现 亚急性或慢性血行播散型肺结核患者一般起病隐匿，不同患者的症状、病情轻重和疾病进展情况差异极大。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状，部分患者在体检时发现。

　　若患者发生反复的血行播散，则可出现阶段性低热、盗汗、乏力、失眠、食欲不振、消瘦、咳嗽、胸痛等症状。查体可有双上肺叩诊浊音、偶闻及湿音，可伴有肝脾肿大，或其他肺外结核表现。部分患者痰培养可找到结核杆菌，对确诊有决定性意义。结核菌素试验（PPD）可阳性，但对诊断参考价值不大。

　　影像学特点 X线胸片呈双肺上、中野为主的大小不等、密度不同、分布不均的结节状或小片状阴影。病灶新旧不一，渗出及增殖性改变相互混杂。部分患者抵抗力较差，多个结节融合后因干酪坏死而形成空洞，并有支气管播散，与继发性肺结核难以区别。

　　治疗 化学治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合应用抗结核药物治疗。强化期可延长为3个月，疗程为12个月。免疫功能低下者可接受免疫调节剂治疗，如重组白介素Ⅱ、胸腺肽。

　　病例分析 本例患者以中枢神经系统症状首诊，伴有 。经头颅CT检查排除脑出血、脑梗死。

　　患者呼吸系统症状不明显，但胸片提示双肺弥漫性多发结节病变，中上肺野为著，结合颈抵抗、颅内压增高，纳差等症状，考虑结核性脑膜炎，亚急性粟粒性肺结核的诊断。

　　尽管给予积极对症支持及抗结核治疗，但由于患者合并多种慢性病，一般情况差，于入院第4天突发呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。