病例简介

患者为19岁青年女性，大学一年级新生，既往体健。

患者起病前较劳累，起病以高热为主要表现，体温达40℃，无咳嗽、咳痰、头痛、头晕、恶心、呕吐。当地医院查血常规提示白细胞10.1×109/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，予头孢呋辛抗感染2天体温不降，改用头孢曲松抗感染治疗3天体温不降，查肺部CT提示粟粒性肺结核。予口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，并予甲泼尼龙24mg/d抗炎治疗后，患者体温恢复正常。之后激素每周减1片，6周后停用激素。抗结核治疗4周时，曾复查肺部CT提示病灶明显吸收。激素停用后2天，患者出现发热，最高体温39.2℃，伴头痛，以后枕部、颞部明显，伴有视物模糊及恶心感，呕吐1次，为非喷射性。否认神志改变，否认大小便失禁及排便困难，否认呼吸困难，为进一步诊治就诊于我院。

入院查体

神志清，精神差，体温38.6℃，对答切题，查体合作。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。有颈抵抗，克尼格(Kernig)征阳性，布鲁金斯基(Brudzinski)征阴性，巴宾斯基(Babinski)征阴性，普尔赛普(Puessp)征阴性，夏道克(Chaddock)征阴性，奥本海姆(Oppenheim)征阴性，高登(Gordon)征阴性，霍夫曼(Hoffmann)征阴性。双肺呼吸音清，未闻及音。心率105次/分，各听诊区未闻及杂音。腹软，未及压痛反跳痛。

实验室检查

腰穿提示脑脊液压力330mmH2O，有核细胞数200×106/L，蛋白3500mg/L，糖2.2mmol/L，氯化物123mmol/L，同步血糖7.1mmol/L。

外周血白细胞9.6×109/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞23%。

结核感染T细胞斑点试验：A孔16，B孔12，阴性对照0。

脑脊液细菌涂片+培养阴性，脑脊液真菌培养+涂片阴性，脑脊液以及外周血乳胶凝集试验阴性，脑脊液结核涂片阴性。

入院诊断

结核性脑膜炎。

讨论

颅内结核好发于青少年与儿童，通常是源于肺、腹部及泌尿生殖器官结核的血行播散。本例患者是1例青年女性患者，以肺部结核首发，之后出现颅内结核感染。

感染途径

颅内结核的感染途径通常是经血行播散和由脑脊液沿皮质静脉或小的穿动脉深入感染脑实质所致，常位于血运丰富的皮质内或皮质下及脑底部，大体呈灰黄色，一般有纤维性包膜，与周围脑组织分界明显，内含有干酪样坏死物质，少数有钙化。临床表现脑结核瘤的临床表现与结核瘤的部位、大小和数目都有关系。若结核瘤位于功能区，可以出现局限性癫痫、眼肌麻痹、偏瘫、四肢瘫、共济失调、偏身感觉障碍及精神失常等;若位于非功能区且结核瘤体积较小，可以无明显局部体征。

辅助检查

脑脊液的检查对于结核性脑膜炎的诊断至关重要，但是脑脊液检测无法鉴别结核性脑膜炎是否合并结核瘤。所以影像学检查对于结核瘤的诊断非常重要，MRI检查对于视交叉、鞍上池、脑干、小脑及其周围间隙的显示比CT清楚。结核瘤在MRI的T1相为等信号或低信号，T2相为等信号或高信号，增强相上看见环形强化。

治疗

在结核瘤的治疗中，早期、联合、足量及足疗程的抗结核治疗十分重要。本例患者虽然规范使用了抗结核药物，但病程中仍然出现数次反复，且病情反复与激素减量有关，在坚持激素的治疗剂量时，结核瘤能渐渐缩小，这可能就是因为激素可以抑制免疫反应，例如，激素可以抑制巨噬细胞的聚集和吞噬作用，减少T淋巴细胞的数量，从而抑制结核瘤的形成，并有利于抗结核药物的作用。因此，在结核瘤的治疗中，激素和脱水剂的应用也十分重要。

此患者在经过了充分的抗结核治疗后，脑脊液各项指标已多次正常，结核瘤已经局限，在此情况下行结核瘤切除术，效果良好，术后无复发。

翁心华教授点评

本例患者是1例青年女性患者，以肺部结核为首发，之后出现了颅内结核感染。脑结核瘤的临床表现与结核瘤的部位、大小和数目都有关系。脑脊液的检查对于结核性脑膜炎的诊断至关重要，但是脑脊液检测无法鉴别结核性脑膜炎是否合并结核瘤。所以影像学检查对于结核瘤的诊断很重要。

在结核瘤的治疗中，早期、联合、足量及足疗程的抗结核治疗十分重要。此外，激素和脱水剂的应用也非常重要。尽管大部分患者可以通过内科治疗痊愈，但部分患者仍然需要通过手术治疗。由于结核瘤外科手术可造成结核播散，所以手术过程中应该力争完整的切除结核瘤。