病例介绍

　　病例1

　　主诉 患者男性，73岁，发热、咳嗽、咳痰3个月。

　　查体 双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿公式音。

　　实验室检查 抗酸杆菌检查阴性。CT引导下肺组织活检示，肉芽肿性炎，结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（TB-DNA）阳性，不能排除结核可能。

　　影像学检查 胸部CT示右肺下叶空洞（箭号），内壁光滑，内有液平，周边可见少量渗出影。

　　病例2

　　主诉 患者女性，25岁，间断咳嗽、咳痰8个月，间断发热2个月。

　　查体 双肺听诊呼吸音粗，左侧肩胛间区可闻及少量湿公式音。

　　实验室检查 抗酸杆菌检查阳性。CT引导下肺组织活检示，肉芽肿性炎伴大量坏死，抗酸染色发现较多阳性杆菌，TB-DNA阳性。

　　影像学检查 胸部CT左肺下叶背段可见薄壁空洞（箭号），周围有点片状渗出影。

　　临床表现、分类及诊治

　　临床表现肺结核通常由结核分枝杆菌感染引起，其临床表现有午后低热等全身中毒症状及咳嗽，且多为干咳，有时咳少量白黏痰；若为干酪样坏死导致空洞形成，则可见黄脓痰，有时可见坏死物咳出；若病灶累及肺部血管可出现痰中带血，甚至咯血。

　　分类 肺结核临床类型主要包括原发性肺结核、血行播散性肺结核及继发性肺结核等，继发性肺结核是成人肺结核最常见的类型。

　　继发性肺结核按病理和X线形态特点又可分为渗出性肺结核、增生性肺结核、干酪性肺结核、结核球、慢性纤维空洞性肺结核等，临床上常见多种形态并存，以某一种类型为主。

　　诊断 肺结核患者的症状一般无特异性，但明确症状的发展过程对本病诊断有参考意义。体征对肺结核诊断意义有限。

　　痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。对于病原学检查阴性者，可行CT引导下肺组织活检有助于诊断，影像学检查同样重要。结核菌素试验广泛用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。

影像学表现上述两例患者均有肺结核空洞胸部CT的影像学特点，其特点为单发或多发薄壁空洞，内壁光滑，周边见渗出影。继发性肺结核病灶多发生在肺上叶尖后段及肺下叶背段，病变可呈局限性或侵犯多个肺段。

　　此外，胸部X线检查也是诊断肺结核的重要方法。X线表现可呈多形态，即同时呈现渗出、增生、纤维化和干酪性病变，也可伴有钙化，同时还可伴有支气管播散灶和胸腔积液、胸膜增厚与粘连等X线表现。典型的肺结核空洞表现为薄壁空腔影，内壁光整，有时有液平；不典型肺结核空洞可表现为干酪样厚壁或呈椭圆形的空腔，其周围可无或有周围炎及纤维性病变。

　　治疗 治疗结核病以化学治疗为主，其原则为早期、规律、全程、适量及联合。最常用的抗结核药物为利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等一线药物的联合应用，疗程常为半年以上，但具体疗程须根据病情制定。此外，第三代氟喹诺酮类药物中一些具有较强的抗结核分枝杆菌活性作用，临床常用左氧氟沙星和莫西沙星，主要用于耐药性肺结核的治疗，尤其是耐多药肺结核（MDR-PTB）和不能耐受传统抗结核药物的患者。