病历简介

　　患者男性，38岁，主因乙肝表面抗原（HBsAg）阳性10年，乏力、皮肤巩膜黄染10天收入我院。

　　患者入院前10年体检时发现HBsAg（+），无自觉症状，一直未治疗。2周前感冒后发热，体温最高39 ℃，伴咳嗽、咳痰，口服抗生素及止咳药后上述症状渐好转，但逐渐出现全身乏力，尿黄如浓茶水样，不伴肌肉酸痛。

　　入院前10天外院就诊，查HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+），HEV-IgM（+）。丙氨酸氨基转移酶（ALT）3211.7 U/L，总胆红素（TBIL） 122.8 μmol/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT） 157 U/L，碱性磷酸酶（ALP）289 U/L，白蛋白（ALB）38.8 g/L。HAV-IgM（-），抗HCV（-）。

　　既往史及家族史 患者入院前1个月发现血糖升高，无其他慢性病史。哥哥有乙型肝炎，母亲有188bet在线平台网址 。

　　查体 发现皮肤巩膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未及。

　　入院诊断 病毒性肝炎（戊型）急性黄疸型，病毒性肝炎（乙型）慢性重度？

　　入院后检查和诊断

　　入院当天检查肝脏生化：ALT 139 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 70 U/L，GGT 56 U/L， ALP 179 U/L，TBIL 298.7 μmol/L，直接胆红素（DBIL） 164.3 μmol/L，ALB 31.1g/L。

　　血常规：白细胞总数4.37×109/L，血小板104×109/L。凝血酶原时间（PT）12.57秒，凝血酶原活动度（PTA）55%。HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）、HBV DNA 4.67×103 copies/ml及HEV-IgM（+）。 B超检查：肝硬化，脾大，肋间厚5.4 cm，长11.6 cm。入院后19天CT检查发现：早期肝硬化可能性大，轻度门脉高压，脾大。胃镜检查提示：食道轻微静脉显露，无明显静脉曲张。

　　最终诊断 病毒性肝炎（戊型）急性黄疸型，病毒性肝炎（乙型）慢性重度。

　　入院后治疗

　　入院后每天给予复方甘草酸苷100 ml、还原型谷胱甘肽2.4 g、多烯磷脂酰胆碱20 ml静点。患者临床症状逐渐缓解，皮肤黄染逐渐减退，肝生化逐渐好转。患者HBV DNA滴度略高，如有肝硬化应抗乙肝病毒治疗，但是否有肝硬化不明确，CT诊断结果为可疑早期肝硬化，进一步明确是否有肝硬化需做肝穿刺病理检查，但患者拒绝做肝穿刺检查，故暂时未抗乙肝病毒治疗。

　　患者住院37天肝生化接近正常，出院前检查结果：ALT 26 U/L，AST 37 U/L，GGT 487 U/L，ALP 235 U/L，TBIL 58.2 μmol/L，DBIL 37.46 μmol/L，ALB 32.6 g/L。建议患者定期到门诊复查，如戊型肝炎治愈后，肝生化仍间断异常，需抗乙肝病毒治疗。

　　随访情况

　　患者出院后未来复查，自诉中药治疗，当地复查肝生化逐渐恢复正常，急性戊肝彻底治愈。患者血清乙肝病毒载量低，肝生化正常，一直未抗乙肝病毒治疗。

　　心得分享

　　患者在慢性乙肝基础上感染了戊型肝炎病毒，病情略重于单纯急性戊肝。急性戊肝多表现为黄疸，而且部分病人表现为淤胆，老年人黄疸更为突出，病情偏重。

　　该患者为年轻男性，TBIL高达298.7 μmol/L，DBIL 164.3 μmol/L，凝血功能明显异常，而且PT 12.57 秒，PTA 55%。其病情偏重的原因考虑与基础肝病慢性乙型肝炎有关。该患者乙肝病情相对平稳，病毒载量很低，如乙肝病毒有明显复制，肝损害可能更为严重，甚至表现为重型肝炎。该病例给我们的提示是：有慢性基础肝病的患者病情突然加重时需要警惕是否合并了急性肝炎，同时需要警惕当两种病毒合并感染时，病情可能向重型肝炎发展。[1441001]

　　读者来信专家答疑

　　6月28日D14版刊登第三军医大学西南医院王宇明教授的文章《妊娠合并急性戊型肝炎1例》，文章见报后受到众多读者关注，杭州读者竺医生发来短信，就相关临床问题提出疑问，本版编辑特邀王教授进行了回答。

　　竺医生提问 我在临床上遇到两例早孕患者，常规检测戊肝抗体IgM弱阳性（经两家医院重复检测），肝功能和症状均无特殊。请问：单项戊肝IgM弱阳性有无意义？说明什么？

　　王宇明教授回答 单纯抗-HEV IgM弱阳性可能代表两层含义：一是有HEV病毒的感染，但是机体产生的免疫反应较弱，抗体生成少；二是可能因为试剂盒本身的灵敏度以及一些未知病原的交叉免疫造成的假阳性。如美国国立卫生机构进行基于大样本人群的戊肝抗体筛查就发现，阳性率高达20%以上，而这与临床观察到的发病情况有较大差异。不同地区国家报道戊肝筛查阳性率也有着很大差异。

　　有很多患者的HEV感染都是自限性甚至是没有症状的，单纯判断IgM对临床指导意义不大，更多的还是要依靠临床症状及肝功能生化指标来综合评估HEV感染的严重度及其对妊娠的影响，以及是否需要终止妊娠。当IgM水平较低时（检测值低于试剂盒临界值2倍），还应结合抗-HEV IgG水平及其动态变化、HEV RNA检测结果、患者自身免疫功能状态等综合判断。