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　　2012年3月20日，美国感染性疾病学会（IDSA）发布《儿童和成人急性细菌性鼻窦炎临床指南》。该指南由11位专家（加拿大3人，美国8人）参与起草，共41页，参考文献212篇；针对18个方面的问题，予以25条推荐意见，并且在每条推荐意见之后标注了证据质量（强、弱）和推荐强度（高、中、低、极低）。这是该学会第一次发表针对儿童和成人急性细菌性鼻窦炎（ABRS）的临床指南。

　　新指南所指的ABRS是急性鼻窦炎，或者是慢性鼻窦炎急性发作。其特点为：① 急性鼻窦炎症状和体征（脓涕、鼻塞、头疼等），持续时间≥10天且无明显改善的临床证据；② 起病初期出现严重症状或体征，包括高热（≥39℃）、脓涕、面部疼痛持续时间超过3~4天；③ 临床症状或体征恶化，包括新出现发热、头痛，或者鼻腔分泌物增多且伴有典型上呼吸道感染（持续5~6天）；而疾病初期症状有所改善。

　　我们特邀解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 王洪田主任医师对指南进行解读，为社区全科医师和医院机构中的初级医师（包括家庭医生、实习医生、儿科医生和急诊医生）提供ABRS诊疗新进展（08~09版）。

　　ABRS的诊疗困境

　　新指南中急性鼻窦炎病程定义为4周，这与许多关于慢性鼻窦炎的指南不同。中国、欧洲、英国、加拿大、意大利和美国鼻窦变态反应健康学会关于鼻窦炎的病程定义是，持续12周以上的为慢性鼻窦炎，12周之内的为急性鼻窦炎。

　　在急性鼻窦炎患者中，细菌感染率为2%~10%，而病毒感染率占90%~98%。尽管如此，抗生素仍被广泛使用。急性鼻窦炎成为医生处方抗生素的第5位疾病。在美国，每年针对鼻窦炎的直接医疗费用超过10亿美元，故滥用抗生素是急性鼻窦炎治疗中的一个主要问题。IDSA颁布该指南旨在，加强合理使用一线抗生素，阻止呼吸道病原菌耐药，以下为该病诊疗中 的主要困难。

　　诊断方法：缺乏准确性

　　针对ABRS的治疗比较盲目 临床上诊断ABRS，须找到高密度菌落（≥104菌落形成单位/毫升）。然而，鼻腔负压置换或穿刺吸引常导致细菌污染，且创伤性穿刺在幼儿并不适宜。鼻内镜可增加细菌检出率和准确率，但不易在基层诊疗机构和幼儿中开展。因此，针对ABRS的治疗常常是盲目的，仅根据症状和体征使用抗生素。对于能够自愈的病毒性感染患者，临床也可能使用了抗生素治疗。

　　影像检查缺乏特异性 鼻窦CT或X线片经常被用于ABRS诊断，但上述检查不能鉴别细菌和病毒感染。并且，研究者发现，感冒后的鼻窦影像学检查也可表现异常，因此，影像学检查结果异常并不能确诊ABRS。

　　鉴别诊断：ABRS与病毒性上呼吸道感染不易区分

　　临床上，通常将症状超过7~10天作为区分细菌性和病毒性感染的指标。然而，症状持续≥7~10天的成人患者中通过鼻窦吸引术确定细菌性感染的比例仅为60%。

　　病毒性上呼吸道感染表现为鼻部症状（流涕和鼻塞）和（或）咳嗽，患者可能伴有咽喉发痒。初期鼻分泌物为清水样，数天后可变为黏稠的脓性分泌物，之后脓性分泌物变清晰，或仅有鼻腔干燥的症状。病毒性上呼吸道感染患者的鼻分泌物转变过程为：清水样→脓性→清水样，且抗生素治疗效果不佳。

　　患者若出现以下情况之一，则应考虑急性ABRS：① 症状持续10天以上且无好转；② 疾病初期出现严重症状，包括高热（体温≥39℃）、脓涕、面部疼痛持续时间超过3~4天；③ 临床症状或体征恶化，包括新出现发热、头痛，或者鼻腔分泌物增多。

　　治疗药物：抗生素治疗的证据级别须重新评估

　　自2005年，共发表了5篇针对怀疑ABRS的成人患者的系统回顾或荟萃分析，其中17项随机对照研究纳入成人ABRS患者，3项随机对照研究纳入儿童ABRS患者。

　　在评价这些研究的质量时，除方法论本身的随机性、隐匿性和盲目性存在缺陷外，最具争议的是，在缺少鼻窦脓液培养结果时，不能确保纳入研究的患者诊断是细菌性鼻窦炎，而不是病毒性鼻窦炎。这可能导致研究结果存在偏差。

　　近期研究证实，对大环内酯和青霉素耐药的肺炎双球菌是导致社区获得性呼吸道感染治疗失败的一个重要危险因素。对流感嗜血杆菌感染引起的ABRS患者，不合理使用抗生素治疗亦会导致细菌耐药。总之，治疗ABRS的抗生素需要重新评估。目前的IDSA临床指南目的在于准确地回顾分析推荐意见的强弱和证据等级，通过国际证据质量和推荐强度分级（GRADE）系统增加ABRS诊疗的有效性。