诊断非酒精性脂肪性肝炎 哪种病理标准好？
在诊断NASH方面，美国一项研究所采用的NASH病理学标准与最初的NAFLD亚类标准具有非常好的一致性，但它们与NAFLD活动度积分（NAS）或布伦特（Brunt）标准的一致性较差。应用最初的NAFLD亚类标准诊断为NASH，对患者的肝病相关死亡率（LRM）具有最强的预测能力。论文发表于《肝脏病学》[Hepatology 2011，53（6）：1874]。
最初的NAFLD亚类标准将NAFLD分为4个亚类：单纯脂肪变、脂肪变仅伴小叶炎症、脂肪变伴肝细胞气球样变、脂肪变伴马洛里小体或纤维化，只有后2个亚类可诊断为NASH；Brunt标准将脂肪变和小叶炎症分级为轻、中、重；NAS标准是将脂肪变、小叶炎症和肝细胞气球样变等病理特征的量化积分；在本研究中，研究者采用的病理标准包括脂肪变伴肝细胞气球样变、马洛里小体或纤维化等。
在诊断NASH方面，美国一项研究所采用的NASH病理学标准与最初的NAFLD亚类标准具有非常好的一致性，但它们与NAFLD活动度积分（NAS）或布伦特（Brunt）标准的一致性较差。应用最初的NAFLD亚类标准诊断为NASH，对患者的肝病相关死亡率（LRM）具有最强的预测能力。论文发表于《肝脏病学》[Hepatology 2011，53（6）：1874]。
该研究纳入257例具有完整肝活检病理、临床和死亡率资料的NAFLD患者，根据不同NASH病理标准（见图），对患者是否存在NASH进行分类，并应用考克斯（Cox）比例风险模型对这几种诊断标准的一致性及其独立预测患者长期LRM的价值进行研究。
结果显示，应用最初的NAFLD亚类标准与本研究定义的标准对NASH的诊断几乎完全一致（κ=0.896），然而，它们与NAS的一致性为中等（κ值分别为0.470和0.511），与Brunt标准的一致性仅为一般到中等（κ值分别为0.365和0.441），并且，Brunt标准与NAS的一致性相对较低（κ=0.178）。
随访期间（中位数146个月），31%患者死亡（其中9%死于肝病）。控制混杂因素后，按照最初NAFLD亚类标准诊断为NASH与LRM的独立相关性最高[校正风险比=9.94，95%可信区间（CI）：1.28~77.08]，在各种病理学特征中，进展期纤维化与LRM的独立相关性最高（校正风险比=5.68，95% CI：1.50~21.45）。
■同期述评
美国肯塔基大学医学中心安古洛（Angulo） 该研究报告了对NAFLD患者采用4种NASH病理标准的一致性及其预测LRM的价值，重要的发现就是肝纤维化与长期的LRM独立相关。可惜该研究的一致性分析没有纳入另外一种NASH定义标准，即将患者分为明确的NASH、边缘型NASH和无NASH。由于最初的NAFLD亚类标准和该研究的NASH定义标准均包括肝纤维化的内容，因此与LRM独立相关，而不包括肝纤维化特征的NAS和Brunt标准则不能预测LRM。
诊断NASH和预测NAFLD患者的LRM是两个截然不同的临床病理概念，需要注意，NASH的任何病理定义均应包括肝纤维化这一关键的组织学组分，如果肝活检标本只存在脂肪变和小叶炎症，则不应称为NASH。毕竟，根据该项研究结果，是肝纤维化的存在及其严重度，而不是仅仅诊断为NASH决定了NAFLD患者的长期LRM。
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