作者：复旦大学附属中山医院感染性疾病科     胡必杰

       2011年6月18日，在2010年度细菌耐药监测工作总结会议中，来自复旦大学附属中山医院的胡必杰教授就多重耐药菌感染的预防与控制作了详细全面的报告。

　　其实，耐药菌的难题，远不止NDM-1！如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、PDR（泛耐药-不动杆菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌，碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌（KPC）、NDM-1、多重耐药结核分枝杆菌等。

　　认识多重耐药菌

　　多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、b－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类中的三种。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌（CRE）、碳青霉烯类耐药的不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。

　　2005-2009年上海地区多家医院的监测显示，医院感染越来越险恶，鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率正逐年升高。因此，今年世界卫生组织提出的口号是“抵御耐药性！——今天不采取行动，明天就无药可用。

　　耐药菌增加的原因主要有两点：

　　一、耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。

　　二、耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生，造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。目前我国感染控制措施还不太全面，重点在于预防传播、合理应用抗菌药物、有效地诊断和治疗、预防感染。就此，WHO提出了抵御耐药的6项政策：制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划；加强监测与实验室能力；确保不间断获得质量有保证的基本药物；规范并促进药物的合理使用；加大感染控制力度；促进创新和新工具的研发。卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）中提出，一、加强多重耐药菌医院感染管理。二、强化预防与控制措施。三、合理使用抗菌药物。四、建立和完善对多重耐药菌的监测。

　　多重耐药菌的预防与控制

　　超级细菌出现/多重耐药菌（MDROs）泛滥，我们需要改变什么呢？关于预防多重耐药菌，最新多重耐药菌管理指南（MDRO Bunble）中提出的措施包括：手卫生、接触隔离、减少设备共用、环境清洁、医院感染的组合预防、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、主动监测培养、洗必泰浴液、抗菌药物管理。此外，还应做到接触传播的隔离：手卫生、医院环境消毒、隔离衣、口罩与手套、多重耐药菌主动筛查与去污染，以及更明智地合理使用抗菌药物。

　　哪些病原体感染需要隔离呢？包括耐药菌，如MRSA、不动杆菌；艰难梭菌、VRE；ESBL、铜绿假单胞菌。传染病如结核病（TB），严重急性呼吸综合征（SARS），诺如病毒、HIV、HBV感染等。对于多重耐药菌感染患者隔离开始和解除的时间，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24 h）多重耐药菌培养阴性，或感染已经痊愈，方可解除隔离，其次要注意减少设备共用及环境清洁。尤其要注意，手频繁接触的物体表面，是高度危险的！如何选择表面消毒剂呢？参考依据包括杀菌谱和杀菌速度、材料和器械兼容性、毒性和手套兼容性。

　　ICU需要重点防范的医院感染

　　在ICU环境中，耐药鲍曼不动杆菌污染严重，病区的基本配置是清洗消毒机。ICU病人多重耐药菌（MDROs）主动监测培养有鼻拭子和肛拭子两种方法。ICU需要重点防范的医院感染包括：呼吸机相关肺炎（VAP），插管相关的血流感染（CA-BSI），插管相关的尿路感染（CA-UTI），多重耐药菌感染，医院感染暴发。美国目前推行的预防VAP bundle：床头抬高至少30度；每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机；尽早停用应激性溃疡预防药物；188体育平台论坛 护理：用洗必泰冲洗（每2~6小时）；深静脉血栓预防；插管气囊上方分泌物的吸引。预防CR-BSI bundle：留置导管术时最大无菌屏障；洗必泰皮肤消毒；尽量使用锁骨下静脉部位穿刺；严格执行手卫生规则；每天评估是否需要继续留置导管。

　　优化抗感染治疗策略

　　2011年上海市医院感染质控管理的工作重点是：抗菌药物管理，进一步规范围手术期抗菌药物使用，提高血培养的送检率。多重耐药菌控制，推广ICU多重耐药菌的主动培养，加强ICU环境消毒。CRBSI和VAP的预防，引入几种新的干预措施。此外，卫生部将采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理。制定抗菌药物临床应用管理方法，严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度；加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预警；开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动，引入社会监督机制，加大对抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度；继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作，提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合理使用抗菌药物意识。

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