报告者：北京协和医院感染内科副主任医师马小军

　　2011年6月18日，在2010年度细菌耐药监测工作总结会议中，来自北京协和医院感染内科副主任医师马小军教授就MRSA感染的治疗指南——IDSA2011指南作了详细全面的报告。

　　由美国危重病医学会(SCCM)、美国感染病学会（IDSA）、美国疾病控制预防中心（CDC）医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）等联合制定了《IDSA2011指南》，该指南的目的是为成人及儿科医生治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，提供以证据为基础的指导建议，讨论MRSA导致的不同临床感染情况的处理方案。该指南未涉及以下内容：健康护理实践中，MRSA感染的预防策略（如主动监测、围手术期预防等），社区暴发流行的处理。

　　MRSA感染的治疗指南主要内容包含以下几方面：皮肤和软组织感染（SSTI）、复发性SSTI、MRSA菌血症与心内膜炎、MRSA肺炎、MRSA骨关节感染、MRSA中枢神经系统（CNS）感染、联合治疗或辅助治疗的作用、万古霉素剂量调整与监测、万古霉素药敏试验、持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理、MRSA新生儿感染。

　　在美国侵袭性细菌感染中，MRSA感染的发生率占31.8%，远超其他细菌感染的发生率。

　　MRSA肺炎

　　MRSA肺炎治疗中，万古霉素与利奈唑胺孰优孰劣呢？万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液及肺组织，利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度。就院内肺炎的临床治愈率而言，有研究显示两者无显著差异，两者的微生物清除率无差异，MRSA清除率也无差异。MRSA事后比较亚组分析显示，两者的临床治愈率和存活率有显著差异，但事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论。

　　此外，达托霉素不能应用于治疗肺炎，因其可被肺表面活性物质灭活，但可用于血行感染性肺栓塞。氟喹诺酮类对某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而不推荐使用。对严重社区获得性肺炎（CAP），如需ICU治疗，有坏死或空洞性浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA经验性治疗，如果培养无MRSA生长，则停止经验性治疗，疗程一般为7-21天。

MRSA菌血症和心内膜炎

　　治疗MRSA菌血症和心内膜炎，可用静脉万古霉素（AII类证据）或静脉达托霉素6 mg/kg ，每天1次(AI类证据)。一些专家建议静脉达托霉素8-10 mg/kg。有人质疑庆大霉素或利福平作为辅助治疗的作用。一般不建议万古霉素加用庆大霉素（AII）或利福平(AI)，因无有利的明确证据。万古霉素加用庆大霉素或利福平可增加毒性，庆大霉素增加肾毒素风险，利福平增加转氨酶升高的风险。

　　总之，治疗方面感染源控制至关重要，明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和/或清创（AII）。推荐起始血培养阳性2~4天后再进行血培养，其后根据需要进行，已明确菌血症清除情况（AII）。推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查（AII），经食管超声心动图（TEE）优于经胸超声心动图（TTE）。当出现下列情况时，需要进行瓣膜置换术的评估：出现大型赘生物（直径＞10 mm），≥1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞。

　　治疗疗程方面已有观察发现，治疗＜14天可降低治愈的成功率。非复杂性菌血症在下列情况下，疗程至少2周：排除心内膜炎；无植入假体（人工瓣膜、心脏辅助装置、人工关节）；治疗2~4日后续血培养未见MRSA繁殖；有效治疗72小时内发热得到控制j没有感染部位转移的证据。复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌血症的标准）：疗程4-6周。

MRSA骨关节感染

　　MRSA骨关节感染的治疗以手术清创为主要的治疗方法（AII类证据），如表格所示：

附表：

说明：一些专家建议加用利福平。

　　口服、静注何为最佳给药途径呢？目前尚未确定。静注、口服或者开始静注、然后口服（IV/PO）（AII）。最佳治疗疗程尚不清楚，推荐至少8周（AII）。以口服利福平为基础的联合治疗，一些专家建议再行1~3月，慢性感染或未清创者时间更长（CIII）。

MRSA中枢神经系统感染

　　MRSA中枢神经系统感染，由于血脑屏障，治疗困难。一般采取以下三种治疗方法：

　　一、CNS引流管感染/脑膜炎：取出引流管，直至脑脊液重复培养阴性后再置入（AII），全身治疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药。

　　二、脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿：需进行切开引流的神经外科评估（AII）。

　　三、海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞：感染部位或脓肿外科清创术，或引流术（AII），由于增加颅内出血，抗凝治疗具有争议。

其他相关热点话题

　　MRSA感染辅助治疗，如蛋白合成抑制剂（如克林霉素和利奈唑胺）以及静脉注射免疫球蛋白，不推荐作为MRSA感染的常规辅助治疗（AIII）。

　　万古霉素剂量的调整，推荐每8~12小时静注15~20mg/kg/次（实际体重），单次剂量不超过2g（BIII）。疑似MRSA感染的重症患者，可予25~30mg/kg（实际体重）负荷剂量（CIII）。与间歇性静注比较，持续输注并不能改善预后（AII）。此外，万古霉素血药浓度的监测也不容忽视。稳态时获得血药谷浓度（经过4~5次给药）（BII），不推荐监测血药峰浓度（BII）。对于MRSA严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI（如坏死性筋膜炎），推荐万古霉素血药谷浓度应维持15~20μg/ml（BIII）。对大多数SSTI患者，如果肾功能正常, 无病理性肥胖，采用的常规剂量为1g/12小时，无需监测血药谷浓度（BII）。

　　指南中还强调了实施测定的具体措施，对于所有MRSA感染的治疗，应包括对原发感染病灶和其他可能的感染病灶的鉴别、清除和/或清创。对MRSA菌血症患者，起始血培养阳性2~4天后再进行血培养，以后根据需要进行，以明确菌血症清除情况。万古霉素应根据实际体重进行剂量调整（15~20 mg/kg/剂，每8~12 h），每剂不超过2 g。严重感染患者血药谷浓度维持在15~20μg/ml。替代万古霉素治疗时，需考虑体外药敏试验数据。对MSSA感染，β-内酰胺类是用药首选。

有争议的问题

　　目前在MRSA菌血症/心内膜炎方面存在的争议是：超声心动图是否对所有MRSA菌血症患者适用？还是仅对某些特殊情况而言？对特殊病例是否足够？转移性感染灶的隐形疖鉴别范围多大？基于症状和体征鉴别的方法是否足够？抑或满足研究所需的最小判断标准？治疗感染持续或复燃的措施如何？什么样的药敏试验和MIC折点可以预测治疗失败，特别是对于万古霉素而言？

　　MRSA骨髓炎存在的争议为：胃肠外与口服治疗的效能如何？口服降阶梯治疗是否为延长肠外治疗的替代措施？提高万古霉素谷浓度对骨髓炎治疗是否有益？当万古霉素MIC增加时，治疗骨髓炎的替代方法是什么？利福平在联合治疗中作用如何？早期手术干预是否改善预后？与器械相关的感染最佳治疗措施是什么？实验室标记物[血沉（ESR）/C反应蛋白（CRP）]该如何用于指导治疗？

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