结论公布

　　患者转入上级医院后，追问病史发现，患者发病前2个月曾在宁波生食咸蟹（溪蟹）。寄生虫血清抗体检验结果显示，肺吸虫血清抗体阳性。

　　最后诊断：肺吸虫病

　　诊断依据：① 胸部CT示反复发作的液气胸； IgE增高；② 血常规示嗜酸性粒细胞比例增高；③ 肺吸虫血清抗体阳性。

　　治疗结果：患者在接受抗寄生虫治疗（吡喹酮600 mg，3 次/天，共5天）后，复查血常规提示嗜酸粒细胞百分比下降为18.60% ，胸片及胸部CT恢复正常。

　　（根据上海市白玉社区卫生服务中心、上海市潍坊社区卫生服务中心、上海复旦大学附属中山医院全科医学科发言整理）

谈谈呼吸系统疾病的临床诊断思维

　　上海复旦大学附属中山医院 李华茵 

　　诊断和鉴别诊断往往从一个或几个异常发现展开。异常发现通常是症状或体征，有时则仅为实验室检查异常，若同时存在多个异常发现，可以选择一个突破口展开鉴别，例如前述患者发热、胸痛、右侧胸腔积液，可从胸腔积液的鉴别诊断着手，也可将异常的多个症状、体征和实验室检查综合考虑，或从多个角度分别分析，最后殊途同归。

　　从主要症状和体征入手

　　呼吸系统疾病有很多共同的症状或体征。如果发现呼吸困难，应鉴别是吸气困难还是呼气困难，是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难，呼吸节律规则与否，浅快呼吸还是深慢呼吸，起病急骤或缓慢，诱发加重或缓解的因素。肺部音应注意是干音或湿音，是吸气相音或呼气相音，是吸气或呼气相早期、中期或末期音，音调高还是低、广泛还是局限、部位固定还是游走等。

　　例如1 例青年女性，诊断支气管哮喘4 年，多方治疗无效。后经仔细询问病史，该患者是吸气性呼吸困难，而非呼气性呼吸困难。查体在左肺可闻及干音，而非两肺弥漫性干音，且在吸气相明显，而非呼气相明显。因此怀疑为局部气道阻塞，后经纤维支气管镜（纤支镜）检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。

　　询问伴随症状、病史，详查体征

　　针对临床异常发现有的放矢地询问伴随症状和病史，观察相应体征非常重要，很可能获得重要线索或诊断依据。例如当呼吸困难伴四肢肌力减退，要考虑格林-巴利综合征或重症肌无力等神经肌肉疾病；突发性呼吸困难伴胸痛、咯血和休克等应考虑肺梗死。

　　例如，1例男性患者，咳嗽、咳脓痰1 个月、加重伴神志昏迷入院。动脉血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭（呼衰）。外院诊断为支气管扩张合并呼衰，经治疗后肺部感染控制，但呼吸机撤离困难。追问病史，在呼吸困难前有四肢肌肉萎缩、肌力减退1 年，查体发现四肢肌肉萎缩。最后确诊为运动神经元病变。

　　针对临床异常发现有的放矢地询问病史，很可能获得重要线索或诊断依据。例如胸肩颈部针灸后呼吸困难，应怀疑气胸；高血压病患者出现不明原因的干咳，应询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂；肺炎患者有皮肤疖肿挤压史，应作痰和血液细菌培养找金黄色葡萄球菌。

　　分析相应的实验室检查结果

　　根据异常发现合理选择并适当评估实验室检查结果，可以确立诊断或除外诊断。但检查结果可有假阳性和假阴性，可有测定前误差、测定误差和测定后误差。年龄、性别、身高、体重、职业、妊娠、哺乳、月经、饮食、药物、运动、烟酒嗜好、预防接种史、既往史、治疗史等都会对实验室检查结果产生影响。必须结合患者临床情况恰当分析，才能得出正确的结论。例如，对于呼吸困难并有188bet在线平台网址 史的患者，应检测血酮体和行动脉血气分析以明确有无酮症酸中毒；呼吸困难并有突发心前区绞痛者，应作心电图并测心肌酶谱以除外心肌梗死；咳嗽气急患者，可行时间肺活量检查以鉴别慢性阻塞性肺病或弥漫性间质性肺病；肺部大片炎症阴影，抗生素治疗不能吸收，则有纤支镜检查指征，若纤支镜窥视管腔未见异常，应进一步作支气管冲洗行病原体检查和经纤支镜肺活检行病理检查。

　　诊断思维的内容

　　诊断要求准确和全面，应包括部位、病因和病原体、病理解剖、生理功能、分型分期分度、并发症及伴随症。例如支气管扩张症患者还应考虑有无合并感染及大咯血或呼衰（Ⅰ型或Ⅱ型）。支气管哮喘是缓解期还是非缓解期，是轻度发作还是中度、重度或极重度发作。

　　例如1 例老年左下肺炎患者，经治医生诊断左下肺炎，给予头孢拉定4 g静脉滴注治疗，但对血压下降、皮肤湿冷和尿少等休克表现未予重视，也忽略了PaO2仅39 mm Hg 这一重要异常，因此诊断中遗漏了感染性休克和Ⅰ型呼衰，贻误了治疗。

　　诊断思维的原则

　　一元论 尽可能用同一种疾病来解释所有的临床表现，切忌“瞎子摸象”式的将疾病表现割裂开来。

　　常见病 应首先考虑常见病多发病，但也必须与罕见病作鉴别，以免遗漏罕见病。

　　可治性疾病 在诊断不清时多考虑可治性疾病，尤其要先考虑疗效与治疗迟早有关的疾病，以免贻误病情影响预后。

　　器质性与功能性疾病 诊断功能性疾病要十分慎重，只有在排除器质性疾病后才可以考虑功能性疾病。即使诊断了功能性疾病，仍要提高警惕，一旦发现器质性病变的征象，应及时修改诊断。

　　例如1例男性患者，长期乏力失眠，诊断为神经官能症。当天临睡前口服氯丙嗪50 mg，自觉胸闷气急，咳痰无力，遂来院急诊。接诊医师查体未见明显异常，诊断为“神经官能症”，考虑让患者回家，此时患者突然呼吸停止，神志丧失。经口对口呼吸复苏成功，神志也恢复，但仍胸闷气急。经肌注新斯的明0.5 mg，患者症状明显改善。最后诊断重症肌无力，当天表现可能是氯丙嗪诱发重症肌无力危象。

　　此外，诊断和鉴别诊断应当贯穿于疾病诊断和治疗的全过程。入院时所作的诊断仅仅是最初诊断，必须同时提出需要鉴别诊断的疾病和鉴别的方法。

　　误诊漏诊的原因

　　临床资料收集欠缺 病例误诊、漏诊常与临床资料收集不全面、不完整或不准确有关，与问诊和查体技巧、实验室指标和检验方法的选择有关，也与患者的合作、提供病史的质量有关。前述病例为1例胸水患者，但未询问生食鱼蟹史，这可能造成对肺吸虫感染的漏诊。另有1例肺部感染伴Ⅰ型呼衰患者，生前一直按细菌感染治疗，死后尸检发现肺部大量肺孢子虫，肾上腺皮质萎缩。

　　追问病史发现，该患者因严重皮肤病长期大量外用激素，由于医生未掌握这一病史，也未注意到药物经皮肤吸收问题，因此未按免疫抑制宿主肺部感染去考虑病原体，而长期诊断为细菌性肺部感染，贻误治疗，教训深刻。

　　临床思维和判断不当 相同的临床资料可能产生不同认识和结论，这与知识储备和经验有关。1例胸痛患者的胸部CT 显示胸膜面有边缘光滑的低密度阴影。甲医生诊断肺癌，建议手术治疗；乙医生认为是活动性结核性胸膜炎，应抗结核治疗；丙医生仔细询问病史，发现2 年前患者因结核性胸膜炎已抗痨治疗9 个月，该阴影是遗留的包裹性胸水，病灶稳定，可不必治疗。

　　病情的影响 病情表现不典型或尚未充分展示及罕见病都是引起误诊和漏诊的原因。例如活动性肺结核患者的结核菌素试验（PPD 试验）应当阳性，但在疾病早期及严重肺结核(如急性血行播散性肺结核) 或由于营养不良等都可出现假阴性。

　　其他 设备条件以及开展检查项目的限制或患者拒绝检查、无力负担检查等也是影响疾病诊断和鉴别诊断的因素。例如不开展肺血管造影和核素通气/血流扫描就很容易漏诊肺栓塞；不进行肺容量和通气功能测定，很难鉴别阻塞性或限制性肺疾患；不少肺部阴影通过活检才能得以确诊。