病历摘要

　　患者女性，68岁，退休工人。因“发热、咳嗽、胸痛1周余”就诊。患者1周前出现左侧胸痛，且与呼吸有关，伴干咳、无痰，时有发热，体温38°左右。自服“头孢拉定片”等药物后胸痛稍有缓解，但仍低热、干咳。患者无咯血、气喘、不能平卧等症状，大小便正常，食欲、精神尚好。患者既往有高血压病史10年，有高脂血症、乙肝肝硬化史，否认188bet在线平台网址 和慢性咳嗽史，否认嗜烟、酗酒史。否认疫水疫区接触史。已婚已育，否认家族遗传病史。

　　查体：体温 38.2°，脉搏 90次/分，呼吸 24次/分，血压 142/94 mmHg。意识清晰，查体合作。左下肺呼吸音减弱，未闻及明显胸膜摩擦音及干湿音。心界无扩大，心率90次/分，律齐。腹软，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波。腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。腹部叩诊示移动性浊音阴性，肝区无叩痛。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。

　　辅助检查：血常规检查提示，白细胞计数（WBC）7.02×109/L，中性粒细胞占42.9%，淋巴细胞占25%，单核细胞占6.2%，嗜酸性粒细胞占37.00%，C反应蛋白（CRP）＜1 mg/L。尿常规和大便常规无异常。血沉为24 mm/h；肝、肾功能均在正常范围；血清糖类抗原标志物（CA 125）为22.05 U/ml。免疫指标：可提取核抗原多肽抗Scl-70（ENA-Scl-70）阳性，抗平滑肌抗体（SMA）弱阳性，免疫球蛋白E（IgE）为704.0 IU/ml。胸水检查：胸水黄色，浑浊，红细胞+/HP，细胞计数为12400×106/L，分类以中性粒细胞为主（70%）；氯103.7 mmol/L，葡萄糖0.23 mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）为2789 IU/L，总蛋白为67 g/L；胸水涂片可见大量中性粒细胞；胸水CA125 654.90 U/ml；胸水找抗酸杆菌及细菌培养为阴性。胸片示左侧液气胸；心电图、腹部B超未见异常。

　　诊疗经过：患者接受抗生素（头孢呋辛2 g，bid，左氧氟沙星 0.2 g，bid，静脉输注）治疗7天后，胸痛、咳嗽好转，胸片示胸腔积液吸收；2周后又出现右侧胸痛伴咳嗽，转上级医院治疗。

疑似诊断

　　·首先考虑的仍是呼吸系统常见病，比如因慢性阻塞性肺气肿（COPD）引发肺泡破裂导致液气胸；

　　·因患者呼吸道嗜酸性粒细胞、IgE升高，一方面，肺部寄生虫感染待排除，因为肺部寄生虫感染表现复杂多样、轻重不一，与本例有相似之处；另一方面，吸入致敏原而至肺源性嗜酸细胞增多症待排除，一些过敏性疾病也待排除。

　　·特殊病原菌的肺部感染亦待排除；

　　·因患者免疫检查指标异常，自身免疫性疾病、硬皮病、原发性嗜酸细胞增多症等待排除；

　　·虽然X线检查未见肿瘤征象，但渗出性胸水有感染性、非感染性（肿瘤、风湿）等可能，仍不能排除肿瘤的可能性。

　　·肺淋巴管平滑肌瘤病是一种罕见的弥漫性肺间质疾病，表现为反复发作的自发性气胸、进行性加重的呼吸困难、乳糜胸，胸片可见两肺弥漫分布的网状影，活检可见间质、血管、淋巴管周围未成熟的平滑肌增生，但其常见于育龄期妇女，与本患者的病例特点不甚相符。

排除诊断

　　·发热、渗出性胸水等提示可能有感染性疾病，但外周血常规计数及WBC未升高不支持一般致病菌感染；

　　·发病病程及病史不典型，结合胸水检查结果，可排除心源性疾病；

　　·无反复气急、气促、呼气性呼吸困难病史、体征，可排除支气管哮喘；

　　·无骨痛，查体未发现浅表淋巴结肿大，未及肝脾肿大，外周血未见WBC升高，未见到幼稚细胞，可排除淋巴瘤、嗜酸性粒细胞白血病、慢性粒细胞性白血病等血液系统疾病；

　　·近期无青霉素、磺胺类药物、链霉素等药应用史，此类药物引起的过敏可能性不大；

　　·无消化道症状和体征，心脏听诊无杂音，嗜酸细胞性胃肠炎和心内膜炎及淋巴肉芽肿累及的肺部病变亦不考虑。

病例特征

　　·老年女性；

　　·起病较急，病程较短；

　　·低热，左下肺呼吸音减弱；

　　·口服第一代头孢类抗生素（头孢拉定）后胸痛稍有缓解，静脉给予抗生素治疗胸痛由左侧转移到右侧；

　　·WBC正常，外周血嗜酸性粒细胞比例增高；

　　·血沉增快；

　　·免疫检查指标：ENA-Scl-70为阳性，SMA弱阳性，IgE增高；

　　·胸水检查提示为渗出液，涂片可见大量中性粒细胞；

　　·胸水结核杆菌和细菌培养均为阴性；

　　·胸片提示左侧液气胸；

　　·血清及胸水CA 125水平升高。

建议补充问诊及检查项目

　　·补充询问有无生食不洁食物史；

　　·补充询问有无输血史、有无过敏史、近期有无服用特殊的食物和药物；

　　·仔细进行皮肤黏膜检查，特别注意有无皮下结节；

　　·建议完善的辅助检查项目：① 肺部CT，② 蠕虫的特异性免疫球蛋白G（IgG）抗体检测（包括肺吸虫、华支睾吸虫、囊虫、曼氏裂头蚴和广州管圆线虫等），③ 大便找虫卵，胸腔积液找虫卵，④ 全面自身抗体检查。

社区全科医生的注意事项：

　　·面对疑难患者应注意密切随访，对发热、咳嗽。胸痛患者，常规抗感染治疗后若病情急速进展甚至恶化，须尽快转诊；

　　·病情较重、诊断不明、疗效不佳，或出现液气胸时，应及时转诊；

　　·患者病情缓解后转回社区，仍应注意给予全科照顾。[未完待续  见发热、咳嗽、胸痛一周（下）]  ]  ]]]]]

　　特邀编委 ：

　　上海中山医院 祝墡珠  教授