2010版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）根据近年的循证医学证据、临床实践经验，结合我国国情，更新了。该部分是新版《指南》重要的亮点之一。在本版，我们摘要刊登新版《指南》的抗病毒治疗推荐意见，并邀请第二军医大学长海医院万谟彬教授进行点评。在点评中，万谟彬教授对该部分推荐意见的特点进行了详尽的解释，并将其与美国肝病研究学会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL）及亚太肝脏研究学会（APASL）的指南进行了比较。敬请关注。

抗病毒治疗推荐意见

乙肝e抗原（HBeAg） 阳性慢性乙型肝炎患者

　　● 普通干扰素（IFN）α 一般疗程为6个月（Ⅰ） 。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1 年或更长（Ⅱ） 。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。

　　● 聚乙二醇（Peg）-IFNα-2a 与 Peg-IFNα-2b 疗程均为1年（Ⅰ），具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。

　　● 核苷（酸）类似物（NA） 在达到乙肝病毒（HBV）DNA低于检测下限、丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程≥2年者，可考虑停药（Ⅱ），但延长疗程可减少复发。

HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

　　● 此类患者复发率高，疗程宜长（Ⅱ）。最好选用IFN 类或耐药发生率低的NA治疗。

　　● 普通IFNα及Peg-IFNα疗程与HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者相同，疗程应至少1 年（Ⅰ） 。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。

　　● NA治疗程应更长，在达到HBV DNA低于检测下限及ALT正常后，至少再巩固1 年半（经过至少3次复查， 每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半， 可考虑停药（Ⅱ）。由于停药后复发率较高，可延长疗程。

代偿期乙型肝炎肝硬化患者

　　● 不论ALT是否升高，如HBeAg阳性患者HBV DNA≥104 copies/ml（2000 IU/ml），HBeAg阴性患者HBV DNA≥103 copies/ml（200 IU/ml），均须接受抗病毒治疗；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平的患者，如有疾病活动或进展证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。

　　● 治疗目标是延缓或减少肝功能失代偿和肝细胞癌（HCC）的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的NA治疗，其停药标准尚不明确。

　　● IFN类因其有导致肝功能失代偿等并发症发生的可能，应十分慎重。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者耐受情况逐渐增加到预定治疗剂量（Ⅲ）。

失代偿期乙型肝炎肝硬化患者

　　● 只要能检出HBV DNA，不论ALT或天冬氨酸氨基转移酶（AST）是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用NA进行抗病毒治疗，以改善肝功能，并延缓或减少肝移植的需求。

　　● 因须长期治疗，最好选用耐药发生率低的NA治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的NA（Ⅱ-2） 。

　　● IFN治疗可导致肝衰竭，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证（Ⅱ） 。

NA耐药的预防与治疗

严格掌握治疗适应证

　　● 对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者<30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用NA治疗。

谨慎选择NA

　　● 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。

关于联合治疗

　　● 对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的NA联合治疗。

治疗中密切监测，一旦发现耐药，尽早给予救援治疗

　　● 定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。

　　● 对于接受拉米夫定治疗者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时，就加用阿德福韦酯联合治疗；对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗；对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦联合治疗；对于未应用过其他NA者，亦可换用恩替卡韦。

　　● 对于NA发生耐药者，亦可考虑改用或加用IFNα类联合治疗，但应避免替比夫定和Peg-IFN α联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。

尽量避免单药序贯治疗

　　● 有临床研究显示， 因对某一种NA发生耐药而先后改用其他NA治疗，可筛选出对多种NA的变异株，因此，应避免单药序贯治疗。