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图 2 例慢性丙肝女性患者肝活检标本的TNF-α免疫组化图像

　　图A为一例慢性丙肝患者绝经前3年的肝活检标本，TNF-α染色阳性的肝细胞很少（箭头所指）；

　　图B为同一患者绝经2年后再次肝活检，肝细胞胞浆TNF-α强表达，遍布整个小叶；

　　图C为一例绝经2年、基因1型HCV无应答女性患者肝活检标本的HE染色；

　　图D为该例患者的肝内TNF-α表达；

　　图E 为该例患者的肝内细胞因子信号转导抑制因子3（SOCS3）表达；

　　图F 为该患者肝内TNF-α和SOCS3免疫组化均为弥漫性强阳性，双染显示约60%的肝细胞内存在这2种蛋白。

主持人串讲

　　本期“一句话新闻”入选的文章主要涉及慢性乙肝和丙肝：经不同药物治疗的患者，其乙肝表面抗原（HBsAg）动力学不同；肝弹性测定可以预测乙肝患者发生肝细胞癌的风险；相比IL-28B基因型，干扰素刺激基因表达预测丙肝的疗效更为准确。

　　“重点推荐”和“关注”的文章包括：绝经期较早的女性丙肝患者不易获得病毒学应答；终末期肝病评分模型不利于女性患者得到肝移植；青少年非酒精性脂肪性肝病的特点存在性别差异。这几项研究都与性别有关，虽然纯属巧合，但这也再次提醒我们临床医生，同一种疾病在不同的患者可能具有不同的特点，所以，在诊治疾病的过程中，不仅仅要关注疾病，更重要的是要关注患者,以患者为中心。

　　3月份《消化道》（Gut）的几篇肝病论文偏重基础，没有选用，不过，该杂志临床实践进展栏目“等待肝移植的肝硬化患者的处理”一文对失代偿肝硬化几种主要并发症的处理进行了全面论述，非常值得学习。

　　我希望本俱乐部的文章既具有趣味性，又有一定的临床指导价值，真正做到“雅俗共赏”，当然，这些都离不开您的批评、鼓励和建议！

　　栏目主持人北京友谊医院张福奎E-mail：frankliver@yahoo.com.cn

■重点推荐

慢性丙肝女性绝经期早者疗效欠佳

　　《胃肠病学》杂志[Gastroenterology 2011，140 （3）：818]发表意大利一项前瞻性研究：慢性丙肝女性患者绝经期时，肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6等炎症因子发生变化，可能导致绝经期较早者更不易获得持续病毒学应答（SVR）。

　　研究纳入1000例初治的代偿期慢性丙肝成人患者，对其中442例女性患者的临床资料、绝经时间、相关的激素和代谢特征以及血清IL-6和TNF-α水平进行研究。

　　结果显示，绝经后女性患者的SVR率低于生育期的女性（分别为46.0%和67.5%，P< 0.0001），但与男性患者的SVR率相似（51.1%，P=0.283）。

　　多元回归分析显示，女性患者不能获得SVR的独立预测因素为绝经期较早[比值比（OR）=8.055，95%可信区间（CI）1.834~25.350]、γ-谷氨酰转肽酶较高（OR=2.165，95% CI 1.364~3.436)、感染基因1型或4型HCV（OR=3.861，95% CI 2.433~6.134）和胆固醇水平（OR=0.985，95% CI 0.971~0.998）。

　　对于感染基因1型HCV的女性患者，绝经期较早是不能取得SVR的唯一独立预测因素（OR=3.933，95% CI 1.274~12.142）。绝经后女性患者基线时的肝脏炎症、纤维化、脂肪变性、血清IL-6和肝脏TNF-α水平显著高于生育期的女性患者（见图）。

同期述评

　　美国宾夕法尼亚大学医学院胃肠肝病科福德（Forde）等 本研究结果提示，可能由于女性患者绝经期发生炎性细胞因子失衡和（或）雌激素状态的变化，影响了慢性丙肝治疗的应答率。该研究必然会促使进一步的研究：不同性别的慢性丙肝患者在流行病学、治疗应答和预后等方面是否存在差异？

　　尽管本研究对于该临床问题的探索迈出了重要的第一步，但是，除了病理生理学之外，尚需要进一步研究，这包括治疗药物的累计剂量、患者的肝纤维化分期、年龄、性别以及新发现的其他治疗应答预测因素之间可能的相互作用，这些研究无疑会促进对慢性丙肝女性患者应用激素替代治疗的探讨，不过一定要注意激素替代治疗可能的风险，包括心血管方面的副作用或乳腺癌发生增加等。[4740601]

■ 一句话新闻

不同抗病毒药物对HBsAg影响存在差异

　　《肝脏病学杂志》[J Hepatol 2011，54（3）：449]研究显示：HBeAg阳性者应用聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）或恩替卡韦后，乙肝表面抗原（HBsAg）降低主要见于HBeAg得以清除的患者；对于HBeAg阴性患者，Peg-IFN可使HBsAg水平显著降低，而恩替卡韦治疗者HBsAg无降低。[4740602]

肝弹性测定可评估慢性乙肝患者肝癌风险

　　《肝脏病学》[Hepatology 2011，53（3）：885]发表韩国学者的一项前瞻性研究：高龄、男性、大量饮酒（>80 g/d）、血清白蛋白较低、HBeAg阳性和肝脏硬度值较高（>8 kPa） 的患者发生肝细胞癌的风险增加。这提示，肝弹性测定可用于预测慢性乙肝患者发生肝细胞癌的风险。[4740603]

干扰素刺激基因（ISG）能较好预测丙肝疗效

　　《胃肠病学》杂志[Gastroenterology 2011，140（3）：1021]发表瑞士学者一项研究：白介素（IL）-28B基因型和肝脏表达ISG是慢性丙肝患者应用聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗发生应答的独立预测因素，而且与IL-28B基因型相比，ISG表达与治疗应答的相关性更强。[4740604]

■ 关注

MELD评分作为肝移植的分配标准对女性不利

　　加拿大学者报告，终末期肝病模型（MELD）指标中的血清肌酐值在女性通常较低，这使得该模型作为肝移植的分配标准不利于女性，将按照肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式计算的估计肾小球滤过率（eGFR）代替肌酐值加入模型，并未提高对患者死亡率的预测价值。论文发表于《肝脏病学杂志》[J Hepatol 2011，54（3）：462]。

　　研究纳入2002-2007年期间器官共享联合网络资料库登记等待肝移植的40393例成人患者，其中36%为女性。结果显示，在等待肝移植的3个月内，9%患者死亡，24%接受了肝移植。女性患者的血清肌酐值低于男性（分别为0.9和1.0 mg/dl），eGFR也较低[分别为72和83 ml/（min·1.73 m2）]，平均MELD评分也较低（分别为16.5和17.2）（P值均<0.0005）。

　　对相关的协变量进行校正后，女性较男性患者更不易获得肝移植（风险比为0.85，95% CI 0.79~0.87），3个月死亡率更高（风险比为1.13，95% CI 1.05~1.21）。加入eGFR的修订MELD评分和MELD 血清钠（Na）评分并不能提高对3个月死亡率的辨别力。[4740605]

青少年非酒精性脂肪性肝病存在诸多性别差异

　　《肝脏病学》[Hepatology 2011，53（3）：800]发表澳大利亚学者一项研究：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）青少年患者的脂肪分布及脂肪因子差异与性别有关。尽管男性中NAFLD流行率较低，但和女性NAFLD相比，男性NAFLD表型与更严重的代谢特征及内脏肥胖相关。

　　基于社区的该项研究对1170例青少年进行了横断面评估。结果显示，NAFLD流行率为12.8%，女性显著高于男性（分别为16.3%和10.1%，P=0.004），女性的中央型肥胖也更常见。无论男性还是女性，肝脏脂肪变的严重度与体质指数（BMI）、腰围、皮下脂肪厚度、血清瘦素水平、稳态模型评定的胰岛素抵抗积分相关（P值均<0.001），与血清ALT水平也相关（P<0.005），但只在男性中，肝脏脂肪变的严重度与内脏脂肪组织厚度增加（P<0.001）及血清脂联素水平降低（P<0.05）相关。

　　男性和女性NAFLD患者的皮下脂肪组织厚度相似（P>0.05），但男性NAFLD患者的代谢表型更严重：内脏脂肪组织厚度较大，血糖水平及收缩压较高，脂联素及高密度脂蛋白胆固醇水平较低（P值均<0.001），反映肝损伤的ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）等水平更高（P值均<0.001），同样，男性较女性NAFLD的代谢综合征更为常见（24%对8%，P=0.01）。