耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病因之一。近15年来，社区MRSA（CA-MRSA）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。据统计，2005年，美国共发生94360例侵入性MRSA感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA感染。

　　2011年1月4日，美国感染性疾病学会（IDSA）首次发布MRSA感染患者的循证治疗指南，对多种MRSA感染相关临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（SSTI）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染。推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗等，具有较高的临床指导价值。

　　该指南的主要编写者之一，美国加州大学凯瑟琳·刘（Catherine Liu）说，MRSA已日益成为一个重要的公共卫生问题，医生在诊疗过程中常遇到困难。本指南为皮肤和各种侵入性真菌感染治疗建立了框架，其内容包含了最新的治疗信息，且推荐使用的抗生素在临床上应用广泛。

　　在此，本报选取部分内容进行介绍，并邀请浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红教授进行要点分析及评论。

　　指南推荐

　　CA-MRSA SSTI

　　●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5~10天（A-Ⅱ）。

　　●对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A-Ⅱ）。对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。推荐治疗5~10天。

　　●对于SSTI门诊患者的CA-MRSA经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要时，可同时覆盖B族溶血性链球菌和CA-MRSA，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX或四环素类药物联合β-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。

　　●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-Ⅲ）。

　　●对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7~14天。

　　●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。

　　●对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI培养（A-Ⅲ）。

　　复发性SSTI

　　●口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（A-Ⅲ）。若应用预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（C-Ⅲ）。

　　●若既往出现过1次以上MRSA感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（B-Ⅲ）。

　　菌血症和感染性心内膜炎

　　●非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素静注治疗（A-Ⅰ）。对于复杂性菌血症，据感染程度治疗4~6周。

　　●对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-Ⅰ）静注治疗。

　　●对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。

　　●应进行临床评估明确感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。

　　●推荐在初始培养阳性后2~4天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况（A-Ⅱ）。

　　●推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于经胸壁超声心动图（A-Ⅱ）。

　　●若出现大型赘生物、治疗2周内发生1次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。

　　●对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用≥6周，继以庆大霉素治疗2周（B-Ⅲ）。推荐早期评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。

　　肺炎

　　●对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果得出前行MRSA经验性治疗（A-Ⅲ）。

　　●对于医院获得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若为敏感菌株，可根据感染程度，行7~21天的万古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治疗。

　　●对于伴脓胸者，应联用抗MRSA治疗和引流（A-Ⅲ）。

　　骨和关节感染

　　● 骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。抗生素最佳给药途径及治疗时间尚不明确（≥8周，A-Ⅱ）。对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。

　　● 化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3~4周（A-Ⅲ）。对于症状持续时间较短（≤3周）且植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX、四环素类或克林霉素治疗。若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应即刻清创并取出植入物（A-Ⅱ）。

　　●当脊柱植入物早发感染（术后30天内）或位于活动性感染区域时，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后长期口服药物治疗。对于迟发感染，在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-Ⅱ）。

　　中枢神经系统感染

　　推荐对脑膜炎行2周万古霉素静注治疗（B-Ⅱ）。对于中枢神经系统分流装置感染，推荐将分流装置取出，且不应在脑脊液重复培养阴性前更换（A-Ⅱ）。

　　对于脑脓肿、硬脑膜下积脓和硬脊膜外脓肿，推荐切开引流进行评估（A-Ⅱ），并万古霉素静注4~6周（B-Ⅱ）。

　　对于海绵窦或硬脑膜静脉窦的感染性血栓形成，推荐对邻近区域切开引流进行评估（A-Ⅱ），并静注万古霉素4~6周（B-Ⅱ）。

　　辅助治疗

　　对于侵入性感染，不推荐常规应用蛋白合成抑制剂和静脉注射免疫球蛋白治疗（A-Ⅲ），但可将其用于坏死性肺炎或严重脓毒症。

　　万古霉素剂量和监测

　　对于肾功能正常者，推荐每8~12小时静注15~20 mg/kg，单次剂量应≤2 g（B-Ⅲ）。

　　对于可疑MRSA感染重症患者，可予25~30 mg/kg负荷剂量。在应用大剂量万古霉素时，因存在红人综合征和过敏反应风险，可将给药时间延长至2小时并在负荷剂量应用前予抗组胺药物（C-Ⅲ）。

　　应在第4或第5剂前测定稳定状态下的血药谷浓度，不推荐监测峰浓度（B-Ⅱ）。

　　●对于MRSA重症感染， 推荐万古霉素谷浓度为15~20 μg/ml（B-Ⅱ）。

　　●对于肾功能正常的非肥胖性SSTI患者，每12小时1 g已足够，且无须监测血药谷浓度（B-Ⅱ）。

　　●对于肾功能不全或分布容积波动且病态肥胖的重症感染者，推荐监测血药谷浓度（A-Ⅱ）。

　　●不推荐持续输注治疗（A-Ⅱ）。

　　万古霉素

　　药敏试验

　　●对于最低抑菌浓度（MIC）≤2 μg/ml的菌株，应据患者的临床反应而非MIC决定是否继续使用万古霉素；对于MIC>2 μg/ml的菌株，应采用万古霉素治疗（A-Ⅲ）。

　　万古霉素治疗失败的 持续性菌血症

　　●推荐搜寻并清除其他感染灶，并行引流或清创（A-Ⅲ）。

　　●若为敏感菌，可予大剂量达托霉素联合其他药物治疗（B-Ⅲ）。

　　●若对万古霉素和达托霉素敏感性降低，可选用奎奴普丁/达福普汀、TMP-SMX、利奈唑胺或特拉万星。上述药物可单用或与其他抗生素联用（C-Ⅲ）。

　　实施要点

　　各种感染的治疗均应包括原发及其他感染灶的确认、清除和（或）引流。

　　对于菌血症患者，推荐在初始培养阳性后2~4天再次行血培养，其后按需进行，以证实菌血症清除。

　　为实现血药谷浓度最佳化，应据患者实际体重确定万古霉素剂量，每剂≤2 g。重症感染者实现15~20 μg/ml目标血药浓度，并确保肾功能不全或分布容积波动及病态肥胖患者达到目标浓度。

　　在考虑其他抗菌药物代替万古霉素时，应确认其体外敏感性，并记入病历。