近年，随着支气管结核，尤其是合并所属气道狭窄、闭塞及软化等病例的增多，在支气管结核的及时正确诊断和治疗等方面存在诸多问题。2012年发布的《气管支气管结核诊断和治疗指南》(以下简称“新指南”）十分便于呼吸专科和全科医生掌握正确诊断技术，合理选择检查和治疗措施，有助于提高该病早期诊治水平。

　　气管支气管结核定义和流行病学特点

　　气管支气管结核（TBTB）是指发生在气管和支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。与2009年的专家共识相同，新指南强调不再使用以往的支气管内膜结核（EBTB）名称。

　　气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1：2~1：3；其中，10%~40%的活动性肺结核患者合并气管支气管结核，另外，5%~10%患者肺内未发现结核病灶，病菌单纯侵犯气管、支气管。

　　提供简便易行的诊断流程图

　　气管支气管结核诊断标准：① 结核病临床表现及临床治疗反应；② 痰涂片、集菌法查抗酸杆菌阳性；③ 影像学改变，④ 结核菌素（PPD）试验阳性；⑤ 支气管镜下直视的气管、支气管典型病变；⑥ 支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性；⑦ 经支气管镜活检提示结核性病理改变。

　　具备上述5+6、5+7、5+2为确诊标准；l+2+3，1+3+4，2+3，3+4、5、6、7为高度疑诊标准。

　　专家点评：新指南强调临床表现、影像学检查以及结核菌素试验作为疑似诊断标准，而不作为确诊的依据，支气管镜下直视的气管、支气管典型病变作为确诊必不可少的条件，但同时需要在细菌学或支气管镜活检组织病理学取得阳性结果。在此基础上，新指南还提供了简便易行的诊断流程（图）。应该说，2012年版指南提供的结核病诊断标准，条理清楚，重点明确，具备良好的科学性和实用性。

　　鉴于目前耐药结核（MTB）比例升高以及非结核分枝杆菌病例增多，新指南还指出，有条件的单位需要进行细菌培养、菌种鉴定和药物敏感试验，以确诊为MTB感染而排除非结核分枝杆菌病，并确定MTB对抗结核药物是否耐药，这是气管支气管结核诊断中非常重要的补充。

　　支气管镜检查的适应证

　　经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，可确定及完善气管支气管结核诊断。同时，支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶，观察是否存在气管支气管结核，并判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因，了解是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情况。目前纤维支气管镜技术已越来越成熟，安全性较高，多数医院有条件配备。

　　支气管镜检查的适应证：① 肺结核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范围、严重程度不相符；② 肺结核患者抗结核化学治疗后，肺内病变吸收好转，但咳嗽等症状仍无明显改善；③ 肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散病灶、张力性空洞；④ 肺结核患者X线胸片等检查提示阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段广泛病灶；⑤ 肺结核患者胸部CT平扫、高分辨率CT、气管及支气管多维重建技术等，提示气管、支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞；⑥ 不明原因慢性持续性咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、声嘶及呼吸困难，尤其是痰抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶。

　　专家点评：鉴于支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段，新指南将支气管镜检查列为诊断气管支气管结核的必要条件，并且首次明确规定支气管镜检查用于诊断气管支气管结核适应证。对肺结核疑似患者，若无支气管镜检查禁忌证，均应进行支气管镜检查。

　　治疗进展

　　支气管镜的介入治疗

　　在抗结核药物全身化学治疗的基础上，支气管镜下的介入治疗对于疾病的恢复有积极意义。新指南介绍了5种相对安全有效的介入方法。

　　经支气管镜气道内给予抗结核药物 目前有较多研究肯定了局部给予抗结核药物的治疗作用，尤其是快速杀死繁殖期细菌及改善症状的效果。经支气管镜气道内给予抗结核药物分为病灶表面局部药物喷洒及病灶内抗结核药物加压注射，前者主要针对炎症浸润型和溃疡坏死型，后者主要适用于肉芽增殖型和淋巴结瘘型。

　　冷冻术 适用于肉芽增殖型、淋巴结瘘型、瘢痕狭窄型（管腔闭塞）气管支气管结核，消除气道支架置入导致的肉芽肿。

　　球囊扩张术 适用于气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，若所属肺叶已毁损，则没有治疗指征。球囊扩张术对于气管支气管结核管壁软化型无效，且易对患者造成危险，禁用于此类型。

　　热消融疗法 适用于气管支气管结核肉芽增殖型。

　　支架置入术 适用于气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸困难、呼吸衰竭，严重影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染；中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效，且呼吸功能不佳者。新指南明确指出，支架置入术后容易出现再狭窄，须权衡利弊后实施。

　　糖皮质激素的使用

　　既往认为，单纯气管支气管结核患者无使用糖皮质激素的指征。近年研究表明，糖皮质激素对控制气道严重的炎症反应及介入治疗后并发症有积极意义。因此，在强有力的全身抗结核治疗方案实施的基础上，可考虑短期使用激素控制症状，推荐短期雾化吸入或气道内局部用药。

　　■链接

　　Ⅱ型（溃疡坏死型）：表现局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，属结核病变损伤明显期。 Ⅲ型（肉芽增殖型）：黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，处于结核病变损伤向修复期的过渡阶段。

　　气管支气管结核分型

　　I型（炎症浸润型）：表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，属结核病变早期组织学改变。

　　Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：气管、支气管黏膜组织被纤维组织取代，形成瘢痕。

　　V型（管壁软化型）：气管、支气管管腔塌陷。本型患者确诊时，结核病变多已稳定或痊愈，可表现为反复非特异性感染。

　　Ⅵ型（淋巴结瘘型）：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。