病例介绍

　　病史 患者男性，62岁，农民，汉族，已婚。主因发现面部、四肢、躯干无症状斑块、结节5年余就诊。患者5年前无明显诱因出现四肢大小不等红斑、斑块及结节，无自觉症状，边界模糊，略高出皮面，病变范围逐步扩大，耳廓、躯干相继出现上述症状，并伴反复双侧鼻塞、左鼻出血；就诊于某三甲医院耳鼻咽喉科，进行鼻前庭、鼻镜检查，诊断为左鼻腔血管纤维瘤，行左鼻腔粘连剥离术治疗，鼻塞、鼻腔出血现象有所缓解，皮损未予处理。4年前患者出现左肩部皮肤泛白，挤压无痛感，到该院皮肤科就诊，根据四肢泛发性红斑，拟诊为结节性红斑，给予克拉霉素缓释片、泼尼松等药物治疗未见好转，遂放弃治疗。半年前患者皮下结节增多、范围扩大，再次到该院皮肤科就诊，诊断为神经纤维瘤，建议入院手术治疗，但是患者放弃。现患者因双上肢痛觉减退并进行性加重，逐渐出现四肢无冷热感，就诊于柳州市疾病预防控制中心（疾控中心），经皮损抗酸染色查麻风杆菌确诊为麻风病后，转诊本中心皮肤病防制科门诊。

　　皮肤科查体 面部、耳廓、四肢、躯干等部位可见50～70处花生米至拇指大小不等的暗红色结节，以双上肢屈侧及腰部两侧为多；双下肢可见暗红色片状斑块和结节，斑块边缘不清，皮损无痛痒感，表面感觉迟钝或消失，面部呈轻度弥漫浸润。四肢远端呈套状麻木，双侧耳大神经、尺神经、腓总神经均粗大、质软，有轻微压痛。查红细胞沉降率、肝肾功能、血尿便常规、抗溶血性链球菌素“O”、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶及X线胸片、B超、心电图检查等均无异常，24小时尿蛋白定量0.2 g。取右下肢皮损结节送广西壮族自治区皮肤病医院行组织病理检查，病理报告：表皮萎缩，真皮大量巨噬细胞，少量泡沫细胞、淋巴细胞浸润，抗酸染色查麻风杆菌（++++）。

　　诊治经过 确诊为瘤型麻风（LL）。后追问病史，患者仍否认有麻风病史或麻风病患者接触史。予患者利福平600 mg，每月1次，监服；氯法齐明300 mg，每月1次，监服；同时氯法齐明50 mg，每日1次，自服；氨苯砜100 mg，每日1次，自服。疗程为1年。治疗2年后患者病情明显好转，左侧眶上、耳垂、下肢皮损抗酸染色麻风杆菌（++）。

　　讨论

　　临床特征 LL为多菌型麻风，临床皮损表现分为3期：① 早期皮损常表现为斑疹，呈浅色或淡红色，边界不清，形态较小，数量较多，呈对称分布，可出现瘙痒、蚂蚁爬行感、剧痛等异常感觉；② 中期皮损可见结节和弥漫浸润损害，边缘模糊，表面光亮，广泛分布，可有轻度浅感觉障碍；③ 晚期呈严重弥漫性皮肤浸润，且出现严重的感觉障碍及闭汗。

　　诊断标准 满足下列前2项者为疑似麻风病，满足4项者即可确诊麻风病：① 周围神经干或皮支粗大；② 有皮损同时伴有浅感觉障碍；③ 病理检查可见上皮样细胞肉芽肿及巨噬细胞肉芽肿，神经可见肿大及浸润；④ 皮肤组织液抗酸染色见麻风杆菌。

　　误诊原因

　　① 对麻风病缺乏全面认识和警惕性；② 专业皮肤科和神经科医生易先入为主地误诊为本专科常见病；③ 患者隐瞒病史；④ 问诊和查体不仔细，麻风病确诊的主要依据是询问病史、体格检查（包括浅感觉障碍、皮神经粗大）、组织病理及细菌检查。

　　防范误诊的对策

　　① 对医务人员定期进行麻风病防治知识培训；② 仔细询问病史并全面查体，及时进行组织学病理及细菌检查，综合分析病情资料；③ 采用新的诊断技术如聚合酶链反应（PCR）、麻风菌特异性酚糖脂-1（PGL-1）等，以提高诊断阳性率和准确性。

　　误诊误治专栏与《临床误诊误治》杂志合作第2期

　　（本版病例全文详见《临床误诊误治》杂志2013年第1期）