北京胸科医院 刘前桂 冯俐 李兵 程斌

　　摘要

目的　探讨重症SARS患者早期应用机械通气与激素用量的关系。

方法　通过对30例重症SARS患者早期机械通气和激素治疗及其对照组的研究，观察其疗效。

结果　重症SARS患者早期机械通气可明显减少激素用量(35%)，缩短激素应用时间及住院时间(P<0.01)。

结论　重症SARS患者宜早行机械通气，以减少其副作用。

　　重症SARS病人的主要临床表现为进行性呼吸困难、喘憋、严重低氧血症，病理改变为肺泡和肺间质水肿、渗出；透明膜形成(ALI/ARDS)，肺部病灶进展明显，呈毛玻璃样改变。目前的治疗除抗感染及对症支持治疗外，主要是早期应用机械通气和激素治疗。而大量应用激素明显抑制机体的免疫力，导致感染等并发症，延缓病情。我们通过对30例重症SARS病人早期应用机械通气及其对照研究，发现早期应用机械通气可显著减少激素的用量。

　　资料与方法

　　1、入选标准:

　　① 所选60例病人全部为诊断明确的重症SARS病人，发病时间一般在5～12天。(表1)

　　② SARS临床诊断标准和重症SARS的诊断标准参照2003年5月4日卫生部颁发的标准执行。

　　2、治疗:

　　每组病人均给予常规治疗，如抗感染、免疫调节、营养支持及纠正酸碱平衡及电解质紊乱。A组病人给予经鼻面罩无创机械通气治疗(BIPAP Hamnany或BIPAP Synchrony)，机械通气条件:在鼻导管吸氧(3～5 L/分)的情况下，血气分析提示: PO2<70 mmHg，SpO2<93%。通气方式:持续气道正压(CPAP)或BIPAP S/T模式，参数: CPAP: 6～15 cmH2O，S/T:PI:8～20 cmH2O，PE:4～12 cmH2O， FiO2:6～12 L/分。B组由于早期医疗器械不足，未能及时行机械通气治疗。

　　激素治疗:A、B组病人全部给予激素治疗，应用甲泼尼龙静脉点滴治疗，剂量从40mg开始，根据病情及治疗需要调整剂量。

　　结果

　　(见表2至表5)

　　讨论

　　严重急性呼吸综合征(SARS)是一种人类从未遭遇过的传染病，传染性强，危害大。主要临床表现为发热、咳嗽、喘憋、头痛及四肢关节疼痛，病情进展迅速，很快出现呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)。患者胸片提示肺内病变进展明显，对SARS病人的肺活检发现，病人肺部呈现大片实变，肺组织早期损伤表现为炎性渗出、肺水肿包括弥漫性肺泡损害、透明膜形成和单核细胞浸润等。提示此时已有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的征兆。

　　目前，早期治疗除了抗感染及对症治疗外，呼吸支持及糖皮质激素的应用成为重要的治疗手段。由于病人早期即可出现ALI/ARDS表现，因此机械通气成为有效的治疗手段。有效的呼吸支持可帮助患者渡过急性期，进入恢复期。机械通气时，通过正压通气可以减少呼吸窘迫造成的高呼吸功耗，ALI/ARDS患者呼吸衰竭时，机械通气的呼气末正压(PEEP)有助于改善氧合。因此，当单纯吸氧不能保证氧合，或患者出现明显呼吸肌疲劳征象时，应及时考虑进行机械通气。

　　本文治疗组30例患者由于我们仔细观察病情，恰当掌握机械通气指征，及时给予机械通气治疗，病人全部渡过危险期，缺氧改善明显，病情好转时间1～3天(对照组3～5天)，平均住院时间28天(对照组37天)，与对照组相比有明显差异(P<0.01)。而对照组病人由于早期医疗器械供应不足，未能及时行机械通气治疗，只能给予对症处理，病情恢复相对缓慢，氧合改善差，甚至个别病例病情迁延不愈，3例治疗无效死亡。同时，由于早期给予机械通气治疗，有效地改善了喘憋及缺氧等症状，延缓了病变的进展，明显减少了糖皮质激素的用量(减少35%)以及糖皮质激素应用时间(平均缩短7天)(P<0.01)。因此，临床上应根据病情及时给予机械通气，合理使用糖皮质激素，避免由于大量长期应用糖皮质激素而引起的免疫力降低、二重感染及其并发症。本文对照组3例死亡患者就是由于未能及时行机械通气，激素用量较大，导致肺部细菌及霉菌感染，治疗无效死亡。

　　糖皮质激素应从小剂量开始，根据病情调整。在保证疗效的情况下，尽量减少激素用量及应用时间。机械通气方式首选无创正压通气，CPAP方式。常用压力水平为4～10 cmH2O。应选择适当的面罩，并应持续应用(包括睡眠时)，暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。当患者有呼吸肌疲劳和二氧化碳滞留明显时PCO2>80 mmHg，可采用BIPAP S/T方式，给予正压支持，增加通气量，缓解呼吸肌疲劳。对于病情进一步加重，或无创通气不能耐受者，应该及时考虑进行有创正压通气治疗。