诊断学研究

　　目前SARS诊断仍以接触史和临床表现为主要依据。随着经验的积累和技术的发展，实验室诊断和影像学诊断提供越来越多的信息。

临床表现

1、分型

　　SARS突袭人类时，我们只认识到它以肺炎的形式出现，当发现了它的病原体和掌握了一些血清学检测方法后，人们开始更加全面地了解SARS病毒造成的感染。根据国内外研究现状，可将SARS病毒感染分为三种类型:隐性感染、上呼吸道感染和肺炎。

　　(1)隐性感染:隐性感染是指人体感染SARS病毒后，没有发病，但机体产生了抗体。广东河源市SARS流行病学调查小组经调查发现，SARS存在隐性感染者。北京大学第一医院徐国宾等以血清方法证实，与SARS病例密切接触的医护人员中无1例发生隐性感染。目前的经验认为隐性感染者不具有传染性。5月2日，加拿大指出，他们在14%的非SARS者身上发现了冠状病毒。5月23日，深圳疾病控制中心与香港大学宣布，在10名野生动物经营者中进行了SARS病毒抗体测定，结果5例阳性，提示野生动物体内存在的SARS样病毒可能也感染与其密切接触者，但并未发病或曾患轻症感染。

　　但钟南山院士认为，从目前实验室检查的资料看，存在亚临床和无症状感染的可能性较小(本报864期7版)。

　　(2)上呼吸道感染:冠状病毒历来就是感冒的重要病原体，30%的轻度上呼吸道疾病是由人类冠状病毒引起的，但新型冠状病毒是否引起上呼吸道感染尚未定论。此次暴发病人中有发热(多数为高热)、头痛、全身酸痛等流感样症状者不在少数，但无鼻塞、流涕等典型普通感冒的症状，外周血白细胞正常或偏低，胸片中无异常，按卫生部公布的SARS诊断标准为医学观察(1.2+2+3)或疑似SARS病例(1.1+2+3)。香港、新加坡、美国和加拿大等国均有类似病例报道。这些病人是否可能是新型冠状病毒引起的上呼吸道感染呢?有待进一步研究证实。通过检测咽喉部分泌物、冲洗物病毒抗原(RT-PCR法)或血清SARS病毒抗体可帮助诊断。

　　(3)新型冠状病毒性肺炎:即SARS根据病情轻重又可分为轻型和重型。轻型一般病情较轻，患者有低热、轻度干咳，无气促、呼吸困难等症状，肺部仅有局限性斑片状影，一般3～7天可吸收，无肺纤维化等后遗症，血气分析无低氧血症的表现。重型起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，可伴有发冷、寒战、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力和腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征，症状与体征分离。血气分析有不同程度的低氧血症，一般无CO2潴留。肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。按卫生部公布的SARS诊断标准应为重症非典型肺炎。北京佑安医院赵春惠等建议进一步分为轻型、普通(典型)型、重型、极重型和暴发型五型。

　　广东14岁以下儿童确诊SARS病例占总发病例数的5%左右，而北京只占3%。儿童SARS的症状与成人类似，但症状轻，未出现呼吸衰竭，无病例死亡，未遗留慢性肺间质纤维化。实验室检查CD3+、CD4+、CD8+改变不明显。儿童SARS的传染性也很轻，无1例传染给家庭成员或医护人员。儿童患者表现轻可能与儿时疫苗接种产生的交叉免疫有关，也可能是儿童的免疫系统发育不健全而未出现成人的超常免疫反应。

2、分期

　　病程上钟南山院士建议分为3期，第1期为病毒复制期，第2期为免疫偏离期(immune deviation)，第3期为免疫缺陷期。

　　Lancet发表了香港实验室进行的一项对75例SARS患者临床进展的研究，描述了淘大花园群发病例的三个临床阶段，每个阶段约为期一周。第一阶段为病毒复制期，病毒在体内大量繁殖，临床特点是发烧、肌肉酸痛等症状，一般几天后便好转；第二阶段为免疫系统异常活跃期，疾病传染性最强，病人往往再次发烧、腹泻和缺氧；在这一研究中，20%病人发展到第三阶段，为肺部破坏期，特点是急性呼吸窘迫综合征，需要机械通气支持。

　　香港研究人员Peiris等发现，定量的鼻咽拭子RT-PCR测定的病毒载量始终在第10天出现峰值， 在第15天下降到入院时的水平，这一发现提示，在第2周出现的病情恶化可能不是由无控制的病毒复制造成的，而更可能是由免疫病理损害造成的。这个发现符合以上分期的特点。

影像学检查

　　影像学表现在当前SARS的诊断中起到十分重要的作用。SARS的早期影像学表现为肺内片状阴影，分为单发、多发小片状阴影和大片阴影，主要表现为肺外带、尤其是胸膜下阴影，密度从磨玻璃到实变影(N Engl J Med 2003，348:1977)。SARS 早期诊断的影像学检查方法中以X线胸片为首选方法，但对于显示肺内的小片状磨玻璃样病灶有一定限制，因而X线检查阴性者并不能绝对除外病变的存在。北京佑安医院放射科赵大伟等报告数字化的影像学技术，如计算机X线摄影(CR)和数字X线摄影(DR)可提高病灶的发现率。CT 检查有利于准确判断肺部损害的程度和范围，以及损害的部位是在肺实质、间质或胸膜等，能够提供比胸片更多的病变信息。螺旋高分辨CT(HRCT)对于显示早期病变具有很高的敏感性，可用于有密切接触史或临床症状强烈提示SARS但胸片表现正常者(实验室诊断技术见18版)。　　(王洪武　张辰)

　　诊断学研究

　　目前SARS诊断仍以接触史和临床表现为主要依据。随着经验的积累和技术的发展，实验室诊断和影像学诊断提供越来越多的信息。

临床表现

1、分型

　　SARS突袭人类时，我们只认识到它以肺炎的形式出现，当发现了它的病原体和掌握了一些血清学检测方法后，人们开始更加全面地了解SARS病毒造成的感染。根据国内外研究现状，可将SARS病毒感染分为三种类型:隐性感染、上呼吸道感染和肺炎。

　　(1)隐性感染:隐性感染是指人体感染SARS病毒后，没有发病，但机体产生了抗体。广东河源市SARS流行病学调查小组经调查发现，SARS存在隐性感染者。北京大学第一医院徐国宾等以血清方法证实，与SARS病例密切接触的医护人员中无1例发生隐性感染。目前的经验认为隐性感染者不具有传染性。5月2日，加拿大指出，他们在14%的非SARS者身上发现了冠状病毒。5月23日，深圳疾病控制中心与香港大学宣布，在10名野生动物经营者中进行了SARS病毒抗体测定，结果5例阳性，提示野生动物体内存在的SARS样病毒可能也感染与其密切接触者，但并未发病或曾患轻症感染。

　　但钟南山院士认为，从目前实验室检查的资料看，存在亚临床和无症状感染的可能性较小(本报864期7版)。

　　(2)上呼吸道感染:冠状病毒历来就是感冒的重要病原体，30%的轻度上呼吸道疾病是由人类冠状病毒引起的，但新型冠状病毒是否引起上呼吸道感染尚未定论。此次暴发病人中有发热(多数为高热)、头痛、全身酸痛等流感样症状者不在少数，但无鼻塞、流涕等典型普通感冒的症状，外周血白细胞正常或偏低，胸片中无异常，按卫生部公布的SARS诊断标准为医学观察(1.2+2+3)或疑似SARS病例(1.1+2+3)。香港、新加坡、美国和加拿大等国均有类似病例报道。这些病人是否可能是新型冠状病毒引起的上呼吸道感染呢?有待进一步研究证实。通过检测咽喉部分泌物、冲洗物病毒抗原(RT-PCR法)或血清SARS病毒抗体可帮助诊断。

　　(3)新型冠状病毒性肺炎:即SARS根据病情轻重又可分为轻型和重型。轻型一般病情较轻，患者有低热、轻度干咳，无气促、呼吸困难等症状，肺部仅有局限性斑片状影，一般3～7天可吸收，无肺纤维化等后遗症，血气分析无低氧血症的表现。重型起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，可伴有发冷、寒战、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力和腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征，症状与体征分离。血气分析有不同程度的低氧血症，一般无CO2潴留。肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。按卫生部公布的SARS诊断标准应为重症非典型肺炎。北京佑安医院赵春惠等建议进一步分为轻型、普通(典型)型、重型、极重型和暴发型五型。

　　广东14岁以下儿童确诊SARS病例占总发病例数的5%左右，而北京只占3%。儿童SARS的症状与成人类似，但症状轻，未出现呼吸衰竭，无病例死亡，未遗留慢性肺间质纤维化。实验室检查CD3+、CD4+、CD8+改变不明显。儿童SARS的传染性也很轻，无1例传染给家庭成员或医护人员。儿童患者表现轻可能与儿时疫苗接种产生的交叉免疫有关，也可能是儿童的免疫系统发育不健全而未出现成人的超常免疫反应。

2、分期

　　病程上钟南山院士建议分为3期，第1期为病毒复制期，第2期为免疫偏离期(immune deviation)，第3期为免疫缺陷期。

　　Lancet发表了香港实验室进行的一项对75例SARS患者临床进展的研究，描述了淘大花园群发病例的三个临床阶段，每个阶段约为期一周。第一阶段为病毒复制期，病毒在体内大量繁殖，临床特点是发烧、肌肉酸痛等症状，一般几天后便好转；第二阶段为免疫系统异常活跃期，疾病传染性最强，病人往往再次发烧、腹泻和缺氧；在这一研究中，20%病人发展到第三阶段，为肺部破坏期，特点是急性呼吸窘迫综合征，需要机械通气支持。

　　香港研究人员Peiris等发现，定量的鼻咽拭子RT-PCR测定的病毒载量始终在第10天出现峰值， 在第15天下降到入院时的水平，这一发现提示，在第2周出现的病情恶化可能不是由无控制的病毒复制造成的，而更可能是由免疫病理损害造成的。这个发现符合以上分期的特点。

影像学检查

　　影像学表现在当前SARS的诊断中起到十分重要的作用。SARS的早期影像学表现为肺内片状阴影，分为单发、多发小片状阴影和大片阴影，主要表现为肺外带、尤其是胸膜下阴影，密度从磨玻璃到实变影(N Engl J Med 2003，348:1977)。SARS 早期诊断的影像学检查方法中以X线胸片为首选方法，但对于显示肺内的小片状磨玻璃样病灶有一定限制，因而X线检查阴性者并不能绝对除外病变的存在。北京佑安医院放射科赵大伟等报告数字化的影像学技术，如计算机X线摄影(CR)和数字X线摄影(DR)可提高病灶的发现率。CT 检查有利于准确判断肺部损害的程度和范围，以及损害的部位是在肺实质、间质或胸膜等，能够提供比胸片更多的病变信息。螺旋高分辨CT(HRCT)对于显示早期病变具有很高的敏感性，可用于有密切接触史或临床症状强烈提示SARS但胸片表现正常者(实验室诊断技术见18版)。　　(王洪武　张辰)