案例作者：张丽娜 中南大学湘雅医院重症医学科，主任医师

案例

病情：

60岁老年女性，因神志障碍，休克入急诊。

既往甲亢病史40年，心功能3-4级。

气管插管后转入ICU

入ICU体查：

T：36.8度，P：117次/分 ，BP：80/52mmHg(去甲肾上腺素泵入下), SpO296%，巩膜中度黄染，突眼，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，房颤律，腹软，全身高度凹陷性水肿，四肢湿冷，尿量10-20ml/h。

实验室检查：

血气分析 pH：7.44， PaCO2：23mmHg，

PaO2：80 mmHg， BE：-7.3，

Lac：5.5mmol/L，ScvO258%;

血常规：白细胞 4.4*109g/L，Hb：89g/L,

血小板：18*109g/L;

肝肾功能 TBIL：160μmol/L，DBIL：88μmol/L，

ALB：15g/L ，CRE: 180mmol/L;

凝血功能 PT：40s，APTT：85s，Fib：0.3g

影像学检查：

胸部X线：双肺感染;心脏超声：全心扩大，EF：40%。

诊疗难题：

休克类型：感染性休克?心源性休克?

心功能不全患者脱机过程中容量的管理和心脏功能的评价。

诊疗过程：

使用PiCCO技术：

心指数(CI)3.78l/min/m2，

全心舒张末期容积指数(GEDI)736ml/m2，

血管外肺水(ELWI)14ml/kg，

全身血管阻力指数(SVRI)1050dyn.sec.cm-5.m2，

中心静脉压(CVP)20mmHg，每搏量变异(SVV)12%，dPmx 1200mmHg/s。

结合心脏超声结果，考虑感染性休克合并基础心脏功能障碍，加强抗感染同时开始容量管理，予补充白蛋白，速尿利尿脱组织间隙水，调整血管活性药物剂量。

3天后患者去甲肾上腺素停用，循环稳定，氧合指数大于300，考虑脱机，脱机前PiCCO参数示

心指数(CI)2.77l/min/m2，

全心舒张末期容积指数(GEDI)480ml/m2，

血管外肺水(ELWI)7ml/kg，

全身血管阻力指数(SVRI)1800dyn.sec.cm-5.m2，

中心静脉压(CVP)14mmHg，dPmx 1800mmHg/s。

脱机两小时后，氧合维持正常，PiCCO参数示

心指数(CI)2.93L/min/m2，

全心舒张末期容积指数(GEDI)523ml/m2，

血管外肺水(ELWI)7ml/kg，

全身血管阻力指数(SVRI)1300dyn.sec.cm-5.m2，

中心静脉压(CVP)20mmHg，dPmx 2300mmHg/s。

患者脱机后出现明显容量负荷增加，心脏做功增加，考虑心脏功能成为影响患者脱机的主要因素，予继续评价组织灌注情况下，减少容量负荷，并加用西地兰和多巴酚丁胺2ug/min/kg支持心脏功能。

2天后再次评价，脱机前PiCCO参数示

心指数(CI)3.05L/min/m2，

全心舒张末期容积指数(GEDI)613ml/m2，

血管外肺水(ELWI)8ml/kg，dPmx 1200mmHg/s。

脱机两小时后，PiCCO参数示

心指数(CI)3.15L/min/m2，

全心舒张末期容积指数(GEDI)618ml/m2，

血管外肺水(ELWI)8ml/kg，dPmx 1400mmHg/s。

脱机成功，拔出气管导管。

总结：

对于合并基础心脏功能障碍重症患者，在不明确具体基础心脏功能情况下，通过PiCCO系统与重症超声相结合提供参数可更准确判断休克类型，评估血流动力学状态，指导循环管理;

PiCCO系统可指导心功能不全患者的脱机过程，最优化血流动力学管理。