前言

诺卡菌在自然界分布广泛，多为腐生寄生菌，与人类疾病关系最大的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌，多为外源性感染。可引起原发性化脓性肺部感染，可出现类似肺结核的症状。肺部病灶可向其他组织器官扩散，形成皮下脓肿、多发性瘘管、脑脓肿、腹膜炎等。在我国，临床感染最常见的诺卡菌为星形诺卡菌，约占70%，皮疽诺卡菌引起的感染比较少见。

皮疽诺卡菌多引起亚急性或慢性化脓性炎症，呼吸系统感染是常见的临床表现，多为吸入性感染，主要表现为咳嗽、咳痰、发热、乏力等，不具备特异性，影像学可表现为小片或大片影，单发或多发脓肿，也有空洞及胸膜增厚、胸腔积液，与肺结核及深部真菌感染相似，区别困难，因此导致临床诊断困难。

案例经过

2022-04-21 患者男，44岁，缘于10天前在无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性干咳。今为求进一步诊治，至我院就诊。完善肺部CT提示①(见图1胸片CT)：右肺上叶见大片状密度增高影，拟炎症可能。初步诊断：肺部阴影，鉴别诊断：1.肺结核2.社区获得性肺炎3.流感。患者入院查白细胞为12.18×10^9/L、CRP为220.19mg/L、PCT为0.8ng/ml，均较高。根据目前检查结果，考虑有肺部感染。暂时经验性用药予莫西沙星抗感染治疗，及雾化、止咳等对症治疗;并建议患者尽早行支气管镜检查，取肺泡灌洗液完善病原学检查，可精确指导抗生素用药，并且排外其它肺占位疾病。

图1 患者胸片右肺上叶见大片状密度增高影

2022-04-22微生物室收到痰标本，经涂片革兰染色镜下白细胞>25/LP，上皮细胞<10/LP(标本合格)，并检见大量“长丝状有直角分枝”的革兰阳性菌，疑似诺卡菌②(见图2)，后加做弱抗酸染色，见弱抗酸阳性菌③(见图3)。实验室立马告知临床检出结果，医生根据病原菌使用磺胺甲恶唑片0.96g，q12h，抗感染治疗。

图2 革兰染色镜下形态1000×

图3 弱抗酸染色镜下形态1000×

图4 血琼脂平板上的菌落特征

2022-04-25患者肺泡灌洗液涂片革兰染色镜下白细胞>25/LP，上皮细胞<10/LP(标本合格)，仍检见长丝状有直角分枝的革兰阳性菌。根据平板菌落形态④(见图4)以及镜检结果，再次告知医生疑似“皮疽诺卡菌”。临床根据明确的病原菌，并参考相关文献，继续选用磺胺甲恶唑片抗感染治疗，续观。

2022-04-28菌株鉴定：将痰液及肺泡灌洗液分离培养的菌落进行质谱鉴定，结果均为皮疽诺卡菌。第三次告诉临床菌株鉴定结果，临床持续治疗。

病原菌检出过程

案例分析

临床案例分析

如何治疗皮疽诺卡菌造成的相关感染?

关于诺卡菌感染的治疗，《热病》和《ABX指南》推荐首选甲氧苄啶-磺胺甲唑，其他药物还有阿米卡星、头孢曲松、利奈唑胺、左氧氟沙星、碳青霉烯类、米诺环素等药物，对于病情严重者，使用碳青霉烯类药物时首选亚胺培南，因其抗菌活性是美罗培南的4倍，是厄他培南的16倍。《ABX指南》和《热病》推荐首选联合用药方案是甲氧苄啶-磺胺甲唑联合亚胺培南，目前已有亚胺培南耐药菌株的报道，当甲氧苄啶-磺胺甲唑联合亚胺培南治疗效果不理想时，可以选择利奈唑胺。

检验案例分析

如何帮助临床诊断和治疗皮疽诺卡菌的感染?

在今后的工作中，应该与临床医生沟通痰培养同时送检痰涂片的重要性，特别对于医生未开具痰涂片的痰培养标本，也要主动做痰涂片。此外，在药物敏感性试验方面，本科缺少对诺卡菌的药敏试验手段，本次选择抗菌药物仅根据指南推荐，虽然此患者采用复方磺胺甲恶唑治疗有效，但经验性选择抗菌药物仍存在治疗失败的风险。此诺卡菌的分离，提示诺卡菌感染较常见，为了辅助治疗，以后需建立药敏方案。最后应提示临床提高对诺卡菌病的认识，早诊断 、早治疗，遵菌药物足量、长期、联合使用的原则，以降低该病复发率和病死率。

知识拓展

因诺卡菌病在影像学及组织病理学方面并无特殊表现，因此病原学诊断即为诺卡菌病诊断的“金标准”。诺卡菌形态与放线菌属相似，但菌丝末端不膨大。革兰染色阳性，部分诺卡菌抗酸染色呈弱阳性，但如延长脱色时间则变为阴性，据此与典型的结核杆菌相区别。诺卡菌属为专性需氧菌，能形成气生菌丝。营养要求不高，在普通培养基或沙保培养基上于室温或37℃均可生长。但繁殖速度慢，一般需5-7天可见菌落。菌落可呈干燥或蜡样，颜色黄、白不等。

诺卡菌在液体培养基中形成菌膜，浮于液面，液体澄清。诺卡菌的诊断标准主要是依据细菌培养出诺卡菌。但是诺卡菌克隆的形成时间相对较长，如果仅依靠培养结果来指导抗菌药物选择和治疗，可能会延误患者的病情，因此当怀疑诺卡菌时，及时对患者标本进行涂片，行革兰染色和弱抗酸染色并直接镜检，有助于诺卡菌病的诊断。

案例总结

诺卡菌属于放线菌纲，广泛存在于自然界中。诺卡菌属包括脓肿诺卡菌、巴西诺卡菌、星形诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、假巴西诺卡菌等，诺卡菌是一种条件致病菌，主要侵犯有免疫缺陷尤其是细胞免疫缺陷的患者，如HIV感染者、长期使用糖皮质激素、低蛋白血症者、食管癌放化疗后以及肝硬化患者，这些患者机体的细胞免疫和体液免疫均有不同程度的损伤和抑制。传统的细菌鉴定方法，比如细菌形态学鉴定、菌落形态学鉴定、生化反应等方法对于少见苛养菌的鉴定能力有限，对于一些病原菌不能鉴定到种属，给临床带来极大的困扰;核酸检测能够准确地鉴定到种属，但一般临床实验室不能常规开展。

总之，在注重常见病原菌的同时不应忽视诺卡菌感染，规范、及时、多次送检有助于提高检出率;临床微生物室也要提高对此菌的认识，临床与微生物室加强沟通协作，实现早诊断早治疗。

专家点评

张莉滟，副主任技师，广东省人民医院赣州医院

微生物检验不能只按照一个工作模式做到底，尤其是对临床症状复杂的感染患者，微生物检验工作者应具有临床思维，考虑患者疾病种类、临床表现，并结合标本来源等，选择合适的检验方法进行差异化分析，同时在检验过程中应与临床医生不断互动，只有这样才能做到有的放矢，快速锁定并检出病原体，从而帮助临床早诊断与精准治疗。

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