前言

        重症肺炎是由不同病因、不同病原菌导致的肺组织(细支气管肺泡间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起肺部严重的通、换气功能障碍以及全身器官功能障碍甚至危及生命[1]。临床上常见的主要为细菌和病毒，真菌和非典型病原菌导致的重症肺炎相对少见。

        本例患者因肾病综合征口服2个多月糖皮质激素后并发复杂的重症肺炎，诺卡菌、曲霉菌、耶氏肺孢子菌和结核分枝杆菌混合感染，病情凶险，治疗棘手。现将该病例总结分享如下。

        案例经过

        患者陈某，男性，71岁，2022-02-28至2022-03-05因“突发双下肢水肿2天”于当地医院住院治疗，诊断为肾病综合征，激素治疗好转出院后继续“醋酸泼尼松片55mgpo qd”两个月。

        2022-5-13 因“口干多饮半月，口角溃疡1周，咳嗽咳痰1月余”到我院急诊就诊。辅助检查：血常规：白细胞：18.07×10^9/L，中性粒细胞(%)：96.90%;降钙素原：0.80ng/ml;C反应蛋白：89.91mg/L;尿素氮：23.50mmol/L，肌酐：188umol/L，葡萄糖：46.80mmol/L，钾：6.07mmol/L，钠：120.9mmol/L，氯：87.4mmol/L;乳酸脱氢酶：321U/L，脑钠肽、β-羟基丁酸未见异常;尿常规：尿蛋白：弱阳性，尿隐血：弱阳性，尿糖：3+，尿微量白蛋白：≥150mg/L。胸部CT示(图1)：1.双肺多发结节、肿块，性质待定。2.双侧肺气肿。3.前上纵隔结节，考虑增大淋巴结。急诊拟“1、 ，2、肺炎，3、高钾血症”将患者收治入内分泌科。

        图1 2022-05-13 胸部CT

        入院症见：精神疲倦，口干多饮，视物模糊，乏力气短，间有咳嗽咳黄痰，右侧嘴角溃烂，红肿，渗液，双上肢麻木，无发热恶寒。发病以来体重下降10余斤。查体：T：36.5℃P：106次/分R：20次/分BP：114/73mmHg。胸廓对称，呼吸正常，双肺叩诊正常清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。心界正常，心律齐，无杂音。腹部外形平，腹部无压痛、反跳痛，无腹部包块。双下肢凹陷性浮肿。

        既往史：高血压，肾病综合征，否认 。

        初步治疗方案：静脉注射胰岛素控制血糖，莫西沙星氯化钠注射液抗感染。

        入院后完善相关检查(2022-5-14)：血气分析：血液酸碱度：7.456，二氧化碳分压：31.8mmHg，氧分压：93.0mmHg，血氧饱和度：97.6%;乳酸：4.49mmol/L;凝血功能：血浆纤维蛋白原：10.65g/L，D二聚体：2.05ug/ml;甲功：游离T3：2.09pmol/L，促甲状腺激素：0.05uIU/ml;糖化白蛋白：24.7%;糖化血红蛋白：11.6%;肝功：总蛋白：46.1g/L，白蛋白：26.4g/L;血沉：120mm/H;尿微白/尿肌酐：0.377mg/mg;血脂未见异常;HIV抗体阴性。

        2022-5-14上午内分泌科送检患者的晨痰标本到微生物室做细菌培养和涂片查菌两项检查，涂片革兰染色可见较多的革兰阳性丝状分枝杆菌，弱抗酸染色为阳性(图2)，实验室电话联系临床，涂片初步考虑诺卡菌感染，具体鉴定结果等后续培养。收到涂片结果后加用复方磺胺甲恶唑0.96gpo q12。

        图片

        图2 左图晨痰标本直接涂片(革兰染色×1000)可见典型的革兰阳性丝状分枝杆菌，部分菌丝呈90°分枝;右图弱抗酸染色阳性(×1000)

        2022-05-15早上患者气促较前明显加重。考虑患者病情进展，出现呼吸衰竭，予转重症医学科(ICU)监护治疗。转入时：精神萎靡，气促，咳黄痰，量多。专科检查：T：38.1℃，P：165次/分，R：28次/分，BP：97/52mmHg，SPO292%。双肺叩诊正常清音，呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿啰音，双下肢浮肿。心电图：房性心动过速。转入ICU后，经鼻高流量湿化氧疗，停用莫西沙星，改为亚胺培南西司他丁1gvd q6h，复方磺胺甲恶唑加量到1.44gpoq12h抗感染，胺碘酮抗心律失常，依诺肝素抗凝，化痰及维持电解质酸碱平衡相应对症处理。2022-05-15上午微生物室电话回报晨痰培养到曲霉菌，复检痰涂片可见少量曲霉菌丝(图3a~e)，建议再送标本复查，并完善找抗酸杆菌、六胺银染色和真菌相关项目的送检。下午ICU对患者行纤维支气管镜检查，留取痰标本和肺泡灌洗液标本送检做培养、涂片和GM试验。回报涂片找到少量曲霉菌丝;抗酸染色阳性(抗酸杆菌4+)(图3f)，电话建议临床进一步做分子检测区分结核与非结核分枝杆菌的感染。临床结合实验室回报结果增加伏立康唑400mgvd q12h抗真菌治疗。

        图3 a：5月14日送检晨痰标本经24小时培养，血平板上可见曲霉菌落和白色细小诺卡菌菌落;b：晨痰培养血平板48小时，2种曲霉菌落;c：复核痰标本原始涂片可见诺卡菌和曲霉菌丝(革兰染色?1000);d：乳酸酚棉兰染色烟曲霉;e：乳酸酚棉兰染色黄曲霉;f：5月15日送检的纤支镜痰标本抗酸染色可见抗酸杆菌4+1000;g、h：六胺银染色1000 蓝色箭头所指为耶氏肺孢子菌包囊，形似踩扁的乒乓球;橙色箭头所指为诺卡菌。

        2022-05-16 微生物室回报结果：诺卡菌经梅里埃VITEKMS质谱仪鉴定为非洲/新诺卡菌(图4);曲霉为烟曲霉和黄曲霉(图3d、e);肺泡灌洗液六胺银染色找到肺孢子菌包囊(图3g、h);血清(1，3)-β-D葡聚糖(G试验)199.6pg/mL;血清半乳甘露聚糖抗原(GM试验)0.35;肺泡灌洗液的GM试验>5.0。根据病情和实验室结果再次调整磺胺甲恶唑的量到1.92gpo q12h，停用伏立康唑，改用两性霉素B加卡泊芬净。

        图4 诺卡菌经质谱鉴定为非洲/新诺卡菌(属于新星诺卡菌复合群)，鉴定置信度为99.9%

        2022-05-17复查血常规：白细胞：18.89*10^9/L，中性粒细胞(%)：97.90%。降钙素原：7.31ng/ml。复查胸部CT(图5)：1.双肺多发结节、肿块，部分病灶较前片增大，病灶内见空洞形成，考虑感染性病变，建议治疗后复查。2.双肺炎症，较前片进展加重。3.双侧胸腔少量积液，为新发病变。

        图5 2022-05-17胸部CT

        2022-5-20 5月18日送检第三方检验中心的呼吸道病原体多重联合检测(tNGS)结果回报(图6)：耶氏肺孢子菌(序列数49315)、流感嗜血杆菌(序列数19)、结核分枝杆菌复合群(序列数3)、人疱疹病毒(序列数1893)。因为检测项目有限，菌库未包含非洲/新诺卡菌，故未检出;曲霉菌未检出。参考回报结果，评估患者病情后加用抗痨药：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。

        图6 tNGS结果回报

        2022-5-21患者病情危重，生命体征不稳定，预后差。患者家属放弃积极治疗。

        案例分析

        临床案例分析

        患者老年男性，有肾病综合征基础和大量服用激素病史。因肺炎、类固醇性 就诊，起病过程较慢，入院后病情进展迅速，痰标本涂片及培养检出诺卡菌、曲霉菌、耶氏肺孢子菌和分枝杆菌。4种少见菌同时混合感染的病例及其少见，也侧面反映了病人免疫系统受损严重，极大的增加了治疗的难度，需多种抗菌药物联合用药治疗，且治疗时间长，费用高。早诊断、早治疗对患者的预后有决定性意义。患者入院后在微生物实验室协助下迅速明确了致病菌，我们及时用药，患者基础情况差，尽管积极治疗，但肺炎持续进展，病情危重，经过抗感染、呼吸、循环、血液滤过等支持治疗下患者病情改善不明显，最终家属放弃积极治疗。

        检验案例分析

        微生物室收到患者的标本后，仔细阅片，层层剖析，寻找蛛丝马迹，主动与临床沟通，向临床提出相关检查建议，临床积极配合，在较短的时间内通过最简便的形态学方法明确了4种病原菌的合并感染，与后续送检第三方的分子检测结果基本一致，为临床明确诊治患者提供了非常及时有效的病原学依据。其中tNGS未检出诺卡菌和曲霉菌，分析原因发现是该检测项目的菌库里未包含非洲/新诺卡菌;曲霉未检出可能是序列数过少或是由于真菌破壁困难提取不到等原因。

        与临床医生结合患者的情况分析：患者存在真菌感染的高危宿主因素，胸部CT可见多发结节、肿块影，而且原始痰直接涂片可以找到曲霉菌丝，肺泡灌洗液GM试验>5.0，认为合并曲霉菌感染的可能性很大。对于肾病综合征、自身免疫性疾病等需要长期服用糖皮质激素的患者，都存在不同程度免疫受损，很容易发生感染，以肺感染最多见，临床如接诊这类病患要警惕诺卡菌、曲霉菌和耶氏肺孢子菌等机会致病菌感染的可能。有时用最简单，最经济的形态学方法就能给临床和患者最大的帮助。

        知识拓展

        1、肾病综合征

        肾病综合征是一组以大量蛋白尿(≥3.5g/d)和低白蛋白(≤30g/d)血症为主要表现的临床综合征，通常伴有水肿、血脂异常、凝血/纤溶系统异常、肾功能下降及免疫紊乱。该病可见于原发性或继发性肾小球病变。糖皮质激素因具有强大的抗炎、免疫抑制、抗过敏和抗休克等作用，在临床中应用广泛，也是治疗肾病综合征的首选药物。糖皮质激素在各系统疾病治疗中发挥了重大作用，但长期大量应用激素也会给机体带来很多副作用，如类柯兴综合症、重症感染、骨质疏松症、消化性溃疡和类固醇性 等[2]。主要机制是通过抑制中性粒细胞与单核/巨噬细胞的吞噬功能，干扰其杀死细菌和真菌，为一些条件致病菌创造条件，侵入机体并发严重感染[3]。

        本病例患者既往无 病史，因使用糖皮质激素后继发的类固醇性 ，进一步加重了感染，因为高血糖状态下中性粒细胞的吞噬功能受到抑制，机体抵抗力降低;同时，高糖环境可以促进病原菌的生长繁殖[4]。胰岛素是治疗类固醇性 的首选药物，与2型 的区别点是其极少并发酮症酸中毒，高糖状态随着激素的减量大多可以迅速好转。因此对于需要长期服用糖皮质激素的患者必须密切加强血糖的随访监测和预防感染。

        2、诺卡菌肺炎

        诺卡菌为革兰阳性丝状或串珠样分枝杆菌，抗酸染色阴性，弱抗酸染色(脱色剂为1%硫酸水溶液)阳性，生长相对缓慢，一般需要2~7天，广泛存在于土壤、腐烂的植物、灰尘及水中。主要通过皮肤接触或呼吸道吸入致病，最常受累是肺，易感人群为细胞免疫缺陷或受损者，研究发现糖皮质激素与诺卡菌病发生的相关性最密切[5-7]。

        诺卡菌肺炎临床症状和影像学表现均不具特异性，常见为发热、咳嗽，咳黄脓痰等呼吸道感染症状;CT可以表现为支气管扩张，肺部磨玻璃影、斑片影或肺实变，单个或多发结节，以及空洞形成等。诺卡菌的治疗多主张联合用药，根据热病推荐首选复方磺胺甲恶唑与亚胺培南联合使用，备选方案为亚胺培南联合阿米卡星。

        本病例分离的诺卡菌经质谱鉴定为非洲/新诺卡菌(Nocardia Africana/nova)。非洲诺卡菌(Nocardia africana)和新星诺卡菌(Nocardianova)两者亲缘性比较接近，两者都属于新星诺卡菌复合群(Nocardianova Complex)，该群分型属于原星形诺卡III型，包括Nocardiaveterana和未命名种[8]。我们实验室用的VITEKMS质谱鉴定系统3.0版本无法将它们区分开来，还需进一步16SrRNA测序。我们参照CLSIM24标准对其进行了药敏试验，8种药物除了环丙沙星(MIC>=4)和庆大霉素(MIC=16)耐药外其余均敏感，敏感药物的MIC值如下：复方磺胺甲恶唑<=0.5/9.5，头孢曲松8，头孢吡肟8 ，亚胺培南<=1，阿米卡星<=4，利奈唑胺2。从体外药敏结果来看，临床经验选用的复方磺胺甲恶唑与亚胺培南联合用药对诺卡菌的治疗为有效方案。

        3、侵袭性肺曲霉菌病

        曲霉是自然界分布最广泛的真菌之一，其孢子大小为2~5μm，易在空气中悬浮并随气流播散，进入人体呼吸道后可以暂时黏附和寄居，如果吸入量大或人体免疫功能损害，可在肺内生长而引起疾病。引起肺曲霉菌病最常见的是烟曲霉，其次为黄曲霉、黑曲霉和土曲霉等。肺曲霉菌病分三大类：侵袭性肺曲霉菌病(invasivepulmonary aspergillosis IPA)、慢性肺曲霉菌病(chronicpulmonaryAspergillosisCPA)及过敏性曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA)。

        CPA指慢性肺部曲霉菌感染，病程超过3个月，常发生在已有肺部疾病或轻度免疫抑制的患者;本病例肺炎发病时间较短，曲霉菌的感染属于IPA，IPA若治疗反应不好，可进展为致死性肺炎，是导致患者死亡的主要原因[9]。曲霉为条件致病菌，在免疫受损宿主中易引起机会性感染。年龄因素(>65岁)、COPD、 、长期应用广谱抗生素及大量糖皮质激素等均是高危因素[10]。本例患者激素的大量使用史和高血糖状态都为曲霉菌的侵袭性感染提供了有利条件。

        4、肺结核

        结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，其中肺结核(pulmonarytuberculosis)是结核病最主要的类型。结核病的病原菌为结核菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，人肺结核的致病菌90%为结核分枝杆菌[11]。

        肺结核的易感人群包括细胞免疫系统不完善的婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素和免疫抑制剂使用者、 和尘肺等慢性疾病患者[11]。临床症状为发热(多为午后潮热)、乏力、盗汗、体重减轻，咳嗽，咳痰、可伴有咯血、呼吸困难等。X线胸片检查是诊断肺结核的常规首选方法，病变呈多态性，浸润、增殖、干酪、纤维钙化性病变可同时存在，易形成空洞和传播灶。直接涂片找抗酸杆菌简单、快速、易行，但灵敏度低，阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，无法区分结核与非结核病。结核菌培养常作为结核病诊断的“金标准”，但培养周期长。分子生物学诊断方法可检测标本中结核菌的核酸，敏感性和特异性都很好，而且安全可靠[12]。

        5、耶氏肺孢子菌肺炎

        肺孢子菌是一种机会致病性真菌，主要引起肺孢子菌肺炎。肺孢子菌寄生于几乎所有哺乳动物的肺部，寄生于人体的称为耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci，PJ)。肺孢子菌可寄生在免疫功能正常人群中，不会出现临床症状，而在免疫缺陷或免疫受损者中，如HIV感染、肿瘤化疗，器官移植、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等人群，一旦感染肺孢子菌，则会大量繁殖导致肺炎，甚至引起死亡[13]。目前肺孢子菌的发育过程被发现存在三种形态：滋养体、包囊和含有孢子的包囊(或称为囊内体)。

        肺孢子菌迄今依然无法体外培养。其包囊壁因富含1，3-β-葡聚糖可被高碘酸-希夫和银染色，滋养体不含有该成份，所以六胺银染色只能看到包囊形态而看不到滋养体形态。肺孢子菌肺炎的临床症状多数表现为发热、咳嗽和活动后呼吸困难三联征，乳酸脱氢酶(LDH)、1，3-β-葡聚糖(G试验)水平升高，动脉氧分压(PaO2)降低，通常低于75mmHg，随着病情进展则会持续下降;影像学表现为双侧以肺门为中心磨玻璃样变。本病例患者因长期大量服用糖皮质激素并发的肺炎，属于肺孢子菌感染的高危人群，而且血LDH升高，动脉血氧分压进行性降低，实验室高度怀疑患者可能合并耶氏肺孢子菌的感染，于是联系临床完善肺泡灌洗液六胺银染色的送检，最终证实预判正确。HIV感染者肺孢子菌肺炎病情进展比较缓慢，非HIV患者病情进展快，比较凶险[14]。

        肺孢子菌的致病机制主要是菌体附着在I型肺泡上皮，引起宿主自身的炎症反应，从而发生严重的弥漫性肺损伤和气体交换受阻，进一步导致缺氧和呼吸衰竭[15]。肺孢子菌的细胞壁富含胆固醇，不同于其他真菌含有麦角固醇，所以对于以麦角固醇为结合位点的的唑类和多烯类抗真菌药物不敏感，但是以β-1，3-葡聚糖为结合位点的棘白菌素类可作为治疗药物选用[16]。根据热病治疗指南推荐复方新诺明(TMP-SMX)作为治疗肺孢子菌肺炎的首选药物;次选药物为克林霉素、伯氨喹、喷他脒等;如果患者在治疗4-8小时后没有出现病情改善的迹象，则认为治疗失败，可换用克林霉素和伯氨喹或喷他脒，或加用卡泊芬净作为挽救方案。

        案例总结

        本例患者因治疗肾病综合征长期口服大量糖皮质激素后并发类固醇性 和肺炎入院。微生物实验室在检验患者标本过程中发现临床少见病原菌后，主动与临床联系沟通，了解患者病情，仔细剖析，并给临床提出补充完善相关检验项目的建议，临床积极配合送检，在短时间内协助临床明确了患者的肺炎是诺卡菌、曲霉菌、结核分枝杆菌和耶氏肺孢子菌4种致病菌共同导致。为临床及时诊治患者、合理调整用药提供了非常及时有力的病原学依据。该患者入院后痰培养和肺泡灌洗液病原菌的检出时间短、效率高，这对临床上重症感染的患者抗生素的选择发挥着举足轻重的影响。快速、准确的病原学诊断对患者预后至关重要，患者获得对病原菌的针对性治疗，可以加速患者病情恢复，为患者节省医疗费用，为社会节约医疗资源。

        通过这个病例让我们深刻认识临床科室与检验科之间是相辅相成的，双方要建立良好的沟通协作机制，才能更好的提高感染性疾病患者病原菌的检出率和检出效率。病原菌的检测离不开检验科微生物室同事的鼎力协助，临床医生遇到特殊病例需主动与检验科工作人员沟通病情，告知患者基础疾病和治疗用药，并提示需重点关注的病原菌，让实验室工作能做到有的放矢。实验室人员要不断加强专业知识的学习和注重临床思维的培养，主动走出实验室，到临床推广介绍检验项目和新技术，了解临床医生与护士的需求，参与临床会诊和疑难病例讨论，互相学习，才能共同进步，才能更好的服务于患者。

        专家点评

        本例肾病综合征患者因长期大量服用激素而并发类固醇性 和肺炎入院。在临床和微生物实验室的通力协作和共同努力下，通过形态学的方法快速明确了诺卡菌、曲霉、分枝杆菌和耶氏肺孢子菌4种不典型病原菌的混合感染。诊断效率高且准确，为临床诊治患者和调整用药提供非常及时关键的病原学依据。也反映了临床与实验室密切良好沟通对患者疾病的诊治起到了非常重要的作用。

        近年来分子诊断技术的发展很快，尤其是宏基因组二代测序技术敏感性和特异性高，可以同时检测出许多无法用常规检验和培养方法检测出来的特殊病原体，对疑难感染病例的明确诊断提供了非常大的帮助，得到临床的高度认可和推崇，但是目前二代测序还存在未标准化和价格昂贵等缺点也限制了它在临床的广泛推广。形态学检验技术作为最传统的微生物检验技术，可以起到快速诊断的作用，我们在利用好新技术的同时，也不要忽略了基本的形态学技术，如本病例这样，简单经济的形态学技术也能起极大的作用，有些优势是分子诊断技术不能比拟的。所以新技术和传统技术两者的关系不是被取代，而是互补、携手共进的的关系。(吴为强 主任技师 中山市中医院检验科)

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