泊沙康唑抗真菌治疗的11条专家建议|进阶技能

2022-06-13作者：论坛报木易资讯

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专家建议：

有条件的医疗机构应积极开展泊沙康唑的治疗药物监测(TDM)，监测指标为泊沙康唑血药谷浓度。首次泊沙康唑血药谷浓度监测的采血时间建议为用药后第5天。用于预防IFD时，泊沙康唑的血药谷浓度应维持在0.7 mg/L以上;用于治疗侵袭性真菌病(IFD)时，泊沙康唑的血药谷浓度应维持在10~125 mg/L以上。

存在下列情况时TDM是必要的

并非所有接受泊沙康唑预防或治疗的患者都需要常规进行TDM，但：治疗确诊的IFD(尤其是三唑类敏感性较差的真菌);患者伴有腹泻、胃肠道黏膜炎等胃肠吸收功能障碍的疾病;治疗效果欠佳，需排除泊沙康唑剂量不足;出现药物相关不良反应怀疑与泊沙康唑有关;患者治疗依从性较差;需要同时服用或终止服用影响泊沙康唑吸收、代谢或排泄的药物。

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专家建议：

对于服用口服混悬液后出现消化道不良反应的患者，应对血药浓度和突破性真菌感染进行监测。对于有肝脏基础疾病患者，在使用泊沙康唑期间应监测肝酶水平。对于基础心电图有QT间期延长或接受泊沙康唑治疗期间同时使用其他可导致QT间期延长的药物时，应加强心电图监测。

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专家建议：

现有研究结果表明,预防性抗真菌治疗可以降低血液肿瘤化疗后粒细胞缺乏继发IFD 的风险,可以获益的人群包括:接受初次诱导化疗或挽救性化疗的急性白血病(包括 MDS)患者、既往有IFD病史需接受化疗 的恶性血液病患者、预计化疗后粒细胞缺乏(ANC<0.5×109/L)持续时间>10 d的恶性血液病患者、化疗后粒细胞缺乏 (外周血ANC<0.5×109/L)持续时间>7 d的恶性血液病患者等。考虑到泊沙康唑具有较广的抗真菌谱,有高等级的临床研究数据证实其在预防化疗后粒细胞缺乏继发IFD中的有效性和安全性，结合国外相关 指南和共识的意见,本共识建议:(1)泊沙康唑可以作为预防恶性血液病(包括 MDS)化疗后粒细胞缺乏(外周血 ANC<0.5×109/L)继发IFD的首选药物;(2)预防用药疗程应持续至粒细胞缺乏恢复 (外周血ANC>0.5× 109/L)。

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专家建议：

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是发生IFD的高危因素，接受allo-HSCT的恶性血液病患者无论是在预处理后的粒细胞缺乏期还是在使用免疫抑制剂治疗移植后移植物抗宿主病(GVHD)期间都容易发生IFD，对此类患者进行预防性抗真菌治疗是十分必要的。现有的相关循证医学证据支持将泊沙康唑作为allo-HSCT预防性抗真菌治疗的首选药物。预防应从预处理开始，疗程覆盖整个粒细胞缺乏期，造血干细胞移植(HSCT)治疗患者一般至少覆盖移植后3个月，伴GVHD的患者预防应持续至GVHD消失或免疫抑制剂停用。

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专家建议：

重型再生障碍性贫血(SAA)伴有严重粒细胞缺乏、接受抗胸腺免疫球蛋白(ATG)/抗淋巴细胞免疫球蛋白(ALG)治疗、allo-HSCT患者IFD发生风险高，应进行抗真菌预防治疗。此类患者进行预防性抗真菌治疗时应选择具有抗霉菌活性的药物，泊沙康唑可作为首选药物之一。对于合并粒细胞缺乏的患者，预防性抗真菌治疗应持续至中性粒细胞绝对计数(ANC)>0.5×109/L为止。对于接受allo-HSCT患者，抗真菌预防从预处理开始，直至粒细胞缺乏恢复。对于接受ATG/ALG治疗的SAA患者，应于开始应用ATG/ALG前1~7d开始，持续用药至ATG/ALG治疗后或ANC>0.5×109/L。

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专家建议：

目前泊沙康唑用于预防实体器官移植(SOT)患者IFD的临床研究开展尚少，尤其缺乏多中心RCT临床数据，但在现有的小样本病例报道中显示出了较好的临床效果，因此，可以作为SOT患者预防IFD的备选抗真菌药物，用于常规抗真菌药物不适用或不能耐受、但确实需要进行预防性抗真菌治疗的SOT患者(尤其是肺移植患者或心肺联合移植患者)。

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专家建议：

治疗口咽念珠菌病是泊沙康唑的重要适应证之一，对于氟康唑或伊曲康唑等治疗失败的难治性口咽念珠菌病，泊沙康唑可作为首选治疗药物。

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专家建议：

现有临床研究数据尚不支持将泊沙康唑口服制剂作为治疗侵袭性曲霉病的一线药物，但是，对于病情稳定的非重症感染患者，泊沙康唑可作为备选治疗药物或标准一线治疗方案治疗失败(包括临床疗效不佳或不能耐受)后的挽救性治疗药物。

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专家建议：

研究结果显示泊沙康唑治疗慢性肺曲霉病(CPA)的临床疗效与伏立康唑、伊曲康唑等CPA一线治疗方案相似，在其他唑类药物治疗失败或不能耐受的CPA患者中，泊沙康唑具有一定良好疗效。建议在CPA的初始治疗时将泊沙康唑作为备选方案。对于伏立康唑或伊曲康唑治疗失败或不能耐受的CPA患者，泊沙康唑可以作为挽救性治疗药物之一。

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专家建议：

对于存在毛霉感染流行环境暴露的粒细胞缺乏患者或GVHD患者，建议将泊沙康唑作为预防性抗真菌治疗的首选药物。

毛霉病的初始治疗中

在，，用于病情稳定的非危重患者或不能使用两性霉素B类抗真菌药物的患者。在毛霉病的挽救性治疗中(包括难治性病例及不能耐受病例)，泊沙康唑可作为替换两性霉素B类抗真菌药物的首选药物。

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专家建议：

有小样本的回顾性病例研究或个案报道显示泊沙康唑治疗球孢子菌病、镰刀菌病、尖端赛多孢子菌病等少见IFD也可能获得较好疗效，但仍需高质量的临床研究对其疗效进行准确评价。对于标准方案治疗失败的上述少见IFD，泊沙康唑可以作为挽救性治疗的药物选择之一。

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专家建议：

泊沙康唑用于预防和治疗≥13岁的青少年患者IFD是有效和安全的，在儿童和青少年中其PK和临床疗效与成年患者相似。虽泊沙康唑目前暂未获批<13岁人群的预防治疗适应证，但在预期氟康唑、伊曲康唑预防效果欠佳或不耐受情况下仍可考虑使用。泊沙康唑口服混悬液12 mg·kg-1·d-1，分3次口服方案在大部分儿童患者中预防疗效显著且安全性良好。