Hy A. Dwosh，Harry H. L. Hong，Douglas Austgarden，Stanley Herman，Richard Schabas

背景　严重急性呼吸综合征(SARS)正在全世界继续蔓延。所有医院都应对收治SARS病人有所准备。因此，必须了解SARS在医院里是如何传播的和在卫生保健机构里遏制其传播的方法。这里要介绍的是，我们在有419个床位的安大略省Richmond Hill医院里，如何对最初两名收住院的SARS病人进行治疗和护理，以及如何对在我们机构中SARS暴发作出反应。

方法　我院的病人和卫生保健工作人员，曾在13天内与两名被认为体征和症状符合SARS可能病例定义的病人有过可能的无防护暴露，我们搜集了他们的临床和传染病学方面的资料。我院的首发病例是2003年3月16日从另一医院转入我院重症监护病房(ICU)的病人。这个病人在转出的医院中，与多伦多首次报告的SARS病人的儿子有过近距离接触。在收住我院ICU 13天后，我们将这个病人诊断为SARS。作出诊断之后，我们立即在全院采取了为期10天的呼吸隔离和屏障预防措施，这个时间是根据当时报道的本病最长潜伏期估计的。在此期间，对医院工作人员、病人和探视者都实行了积极的监控措施。

结果　在监控期间，除了首发病例之外，发现15人(医院工作人员10人，病人3人和探视者2人)符合SARS可能或疑似病例的定义。在无防护暴露期间，除1人外所有人都曾与有症状的SARS病人有过直接接触。在采取控制感染预防措施8天之后，没有出现新的病例。在采取预防措施21天后，在我们机构里没有发现继发感染。

结论　SARS在医疗机构中容易通过人员的直接接触传播。我们发现采取积极的感染控制措施对预防此病进一步传播是行之有效的。

　　严重急性呼吸综合征(SARS)是一种新近被认识的与一种新型冠状病毒感染有关的疾病。加拿大的第一例SARS是2003年3月13日在多伦多诊断出的。到2003年4月24日为止，加拿大已经报告140个可能和187个疑似SARS病例，大多数发生于多伦多及周边社区。现在这种病毒已在加拿大的病例中传播了4代。

　　York中心医院处于多伦多地区，是安大略省Richmond Hill的一所社区医院。它有419张床位，其中219张为急性病床位，52张为慢性病床位，32张为康复床位，116张为长期护理床位。医院有超过1800名职员，另有300名医师和800名志愿者隶属于本院。

　　在2003年3月16日至3月28日之间，我院发生了与2个后来发现符合SARS可能病例定义的病人的无防护暴露。2003年3月16日，一名需要紧急血液透析的77岁男子，从多伦多Grace 区Scarborough医院转到了York中心医院的ICU。在转院的时候，并不知道这位病人在Scarborough医院有过对SARS病毒的暴露，所以没有对他采取特殊的呼吸隔离措施。SARS的诊断是他在重症监护病房度过13天之后才作出的。

　　3月21日，这个病人的妻子也被收进了York中心医院，并留院直到3月26日。她的主诉为胸痛和呼吸困难。当她在Scarborough医院和在York中心医院ICU探望她的丈夫时，都曾可能有过对SARS病毒的暴露。3月26日她被转到一个护理之家进行暂时的照顾。3月29日她出现持续的呼吸症状而被再度收治于York中心医院。由于病人有与可能SARS病例(她的丈夫)的直接接触史，在她到达时，她就被立即进行呼吸隔离并转入我院的SARS诊断和治疗病房(SATU)。

　　这里我们描叙为预防SARS在我院内和更广大社区的进一步传播而实施的全院性传染控制程序，以及经过我们治疗的14个SARS病例的临床转归。

　　方法

　　当我们诊断第一个病人患有可能的SARS时，由于对SARS病毒的传染性不确定，我们假设所有在2003年3月16日至3月28日，这13天期间，曾经来访或当时正在York中心医院工作的人，都有潜在的对SARS病毒无防护暴露。根据地区公共卫生单位和安大略省卫生和长期医疗部的SARS省工作中心的命令，所有这些人都被要求从在医院受到暴露后起的10天内自动隔离。所有医院的雇员和志愿者都通过电话通知了有关隔离的要求。医院向省工作中心提交了一份包括所有在3月16日至3月28日之间，在York中心医院住院的、出院的、转院或去世的病人名单，之后省工作中心部署当地公共卫生单位通知相关人员隔离的规定。新闻媒体也发布了这个信息。

　　在隔离期间，无症状的医院工作人员允许在York中心医院继续工作，但不准去别的机构工作。所有医院工作人员和探视者，在容许进入大楼之前，都要求填写一张SARS筛查问卷。筛查过程在医院入口外，为此而专门设立的有暖气的帐棚里进行。一组医院的护理人员查看每个人的问卷回答，并测试其体温。筛查问卷未通过的人，或是转到急诊科或是转到职业保健科。

　　在医院的10天隔离期间，所有进入医院的人都要求采用包括隔离服、手套以及N95呼吸面罩的全套呼吸预防措施。

　　本文的两位作者(H.D.和H.H.)就流行病学危险和可能的对其他病人及受SARS侵袭机构的暴露，访问了病人。利用雇员工作时间表对医院雇员可能的职业性暴露进行了相互参照。对在多伦多其他地区的医院照顾SARS病人的医师们，通过电子邮件进行了调查，以了解可能与我院无防护期间的暴露有关联的SARS收治情况。

　　因隔离的限制，伦理认可通过电子方式从医院研究委员会成员取得。对于将医学资料用于这项研究，得到了所有病人的书面同意。

　　病例介绍

　　病人1

　　病人1，77岁男性，为进行紧急血液透析，从多伦多Grace 区Scarborough医院转入York中心医院ICU，因Scarborough医院没有血液透析的条件。他的既往史有II型 、冠心病、充血性心衰和慢性肾衰竭。他没有近期的旅行史。病人1为治疗充血性心衰，于2003年3月7日住入Scarborough医院，直至2003年3月10日。正是在这次住院期间，当3月7日病人1住在Scarborough医院急诊科时，与同一治疗区域的另一个病人有过无防护的暴露，那个病人后来被诊断为SARS。 他于3月14日回到Scarborough医院急症科，伴有发热、呼吸困难和肺浸润。诊断为复发性充血性心衰和肺炎，病人开始使用静脉左氧氟沙星。他的肾功能和呼吸状态进一步恶化，遂采取无创性正压通气(NIPPV)。他于3月16日带着NIPPV转到York中心医院进行紧急血液透析，这时他处于急性呼吸和肾衰竭。3月17日他的抗生素改为静脉头孢曲松和静脉阿奇霉素。3月18日由于呼吸衰竭的恶化，符合急性呼吸窘迫综合征而行气管插管。他持续发热5天直至3月18日。病人1的情况不断恶化，导致进行性的多器官功能不全。3月23日，因难以消退的急性呼吸窘迫综合征，开始使用静脉甲泼尼龙40 mg，每12小时一次。3月25日置入肺动脉导管，在病人从呼吸机接受18 cm H2O呼气末正压通气(PEEP)时，所显示的肺毛细血管楔压(PCWP)为15 mmHg。Scarborough医院里SARS病例数引起我们越来越多的担心，故虽未确诊为SARS，但我们还是于3月27日对病人1采取了隔离。因已知2周来病人已有进行性的症状，认为此时给予抗病毒药的作用有限，所以没有给他使用利巴韦林治疗。3月29日病人1因多器官衰竭死亡。未行尸检。

　　病人2

　　病人2，77岁女性，为病人1的配偶。她于2003年3月21日到York中心医院的急诊科时，有胸部不适、发热(38.4℃)和呼吸困难的症状。她的既往病史为房颤、短暂性脑缺血发作和骨关节炎。她的胸片显示右肺尖10 %气胸和双肺浸润。她被收入普通外科，以处理气胸，行保守治疗而未作外科介入。因为她的丈夫不能照顾她，于3月28日被转入一个护理之家。3月29日，由于考虑病人2对病人1，即我院SARS首发病例，有可能的暴露，以及她持续的呼吸困难，收入York中心医院的SARS诊断和治疗病房(SATU)。4月2日，她的呼吸衰竭恶化，出现急性呼吸窘迫综合征，需要采取 气管插管和机械通气。细支气管灌洗只查出正常的呼吸道菌群。3月29日开始利巴韦林治疗，首先给予静脉2 g负荷剂量，之后1 g 静脉，每6小时一次，共4天，再后来500 mg静脉，每8小时一次，共6天。3月30日开始给予静脉甲泼尼龙，40 mg每12小时一次。机械通气10天之后，她成功地拔去插管，4月24日仍在住院治疗中。

　　结果

　　在认识到我院对SARS病毒有过无防护暴露后，从2003年3月28日晚18:00起，全院采取了呼吸隔离和屏障预防措施。按照安大略省卫生和长期医疗部的SARS省工作中心的指示，开始实施感染控制措施和有组织地限制医院出入的干预措施，并且建立了SATU。

　　在24小时内，在一个单独的内科病区建立了专用的15个床位的SATU。这个病区作为医院正在进行的扩大和发展的一部分，此前尚未使用。这个病区的通风系统和医院其余部分是分开的。整个病区通过2个向外排气的1000-cfm(立方呎/分)抽风机与医院其他区域保持相对的负压。每个单人病房靠向外排气的270-cfm 的HEPA(高效微粒空气)空气过滤器与走廊保持相对负压。对SATU里危重和需机械换气的SARS病人，采用了相应的监护设备。一组专门的医师、护士和其他相关的医疗保健人员照管SATU里的病人。采用与多伦多西奈山医院相似的方法，SATU的工作人员来自ICU和呼吸内科病房，因为他们具有照管重症病人和需要呼吸隔离的病人的专长。为了尽量减少既在SATU又在医院其他病区工作的医师人数，所有收进SATU的病人由一个主治医师管理，每周轮班。两名重症监护医师担当SATU 24小时的主治医师值班。另外两名重症监护医师为管理SATU中需机械换气的SARS病人提供额外的支持。对出院的康复病人根据WHO的指南进行随访。

　　10名医院工作人员被发现与可能或疑似SARS病例的定义相符。10人中的3人是在刚到达工作地点时被SARS筛查工具查出。4人在无防护暴露期间与病人1有过直接接触。5人在无防护暴露期间与病人2有过直接接触。1人无已知的与任一病人有过直接接触，但在无防护暴露期间正在医院工作，她符合SARS可能病例的临床诊断标准。

　　有4例病人被发现符合可能或疑似SARS病例的定义。两名病人在实施全院呼吸防范措施前在重症监护室暴露于病人1。一名病人在无防护暴露期间曾与病人2住同一房间。另一病人于3月15日去Scarborough医院探视，她所探望的病人与病人1在同一心脏监护室接受治疗。

　　与我院首发病例有关的15名病人中，11名被收入SATU，3名被其他医院收治，1名在家治疗。这15人中，2人死亡，截至4月24日10人出院，2人仍在住院治疗中。在于4月7日结束的全院隔离期之后的10天中，再没有发现与13天无防护暴露有关联的可能或疑似SARS病例。

　　结论

　　对我院SARS暴发的最初的公共卫生反应是涉及5000以上人群的自动隔离。这个做法是基于在无防护暴露期间整个医院被“广泛污染”的假设。隔离措施影响到1800名以上的医院工作人员、225名医师、170名使用医院餐厅的相邻中学的学生，以及数百名志愿者、病人和探视者。这极大地妨碍了社区得到急性医疗服务的能力。在本研究中查出的绝大多数SARS病例中，都与有症状的SARS可能病例有明确的直接接触。15例中只有1例，没有确切的与SARS可能病例的密切接触。虽然这1病例确实符合SARS可能病例定义，但其临床过程却和其他SARS病例不同，按作者的意见，这个人可能根本未患SARS。

　　我们对于SARS的自然病程、诊断和治疗的知识每周都在增长。回顾起来，许多在呼吸疾病急性处理中常用的治疗，可能实际上却促进了SARS冠状病毒的传播。我院的首发病例和他曾暴露的Scarborough医院的首发病例，都曾使用无创性正压通气(NIPPV)治疗。在SARS病人中应该避免使用NIPPV和雾化给药。

　　我们的研究有若干受限之处。由于对本病的自然病程仍然不清楚，可以想象筛选工具可能识别不出来亚临床或症状非常轻的病人(例如，病人没有发热或咳嗽症状)。全院性呼吸隔离和屏障预防措施的实施可能会阻断这种病人传播SARS的机会。尽管媒体大力报道，有些来医院的探视者还是有可能不知道潜在的SARS暴露的危险和隔离规定。这些人因缺少与有症状病人密切接触的机会，感染SARS的危险可能很小。我们诊断SARS冠状病毒感染的精确性受制于目前基于流行病学的定义。有可能有些我们目前诊断为可能或疑似SARS的工作人员和病人，其实没有真正受SARS冠状病毒感染，因为有许多SARS的临床表现，是为许多普通的医院内感染以及社区获得性呼吸系感染所共有的。由于在继发传播中识别流行病学关联更加困难，我们准确区分SARS与其它疾病的能力更受到限制。这点突出了对SARS冠状病毒感染快速实验室诊断方法的迫切需要。

　　在这项研究中，我们阐明了严格执行呼吸隔离和屏障预防措施是一种有效的控制此病在医院里传播的方法。在全球与SARS的对应中，医院工作人员处于最前线。如果存在无防护的暴露，他们就有相当大的危险会染上SARS。必须时刻保持警惕，筛查医院工作人员、病人和来访者，以预防此病将来传入医院。公共卫生方面的努力应集中在识别与新病人的密切接触者上，这必然有助于限制SARS从医院扩散到社区。在未来SARS暴发的处理中，人群自动隔离措施的应用还值得进一步研究。[CMAJ May 27， 2003; 168(11)]