一、病史简介

男性，64岁，上海人，2021-07-02 入中山医院感染病科

主诉：发热咳嗽伴头痛1月

现病史：

患者1月前无诱因下出现咳嗽，干咳为主，伴明显乏力，无发热畏寒头痛关节痛等。2021-06-03 查血常规：WBC 9.42X10^9/L，N 67.7%;ESR 73mm/H;CRP 68.7mg/L;06-07胸部CT：右上肺支扩伴炎症，左肺尖小结节;腹部超声未见明显异常;予奈诺沙星0.5g qd抗感染及对症治疗。

06-09 开始午后低热，Tmax 38℃，无盗汗，复查炎症标记物较前相仿，T-SPOT.TB 0/0(阴性/阳性对照 0/395)，先后使用莫西沙星、左氧氟沙星、头孢克肟抗感染后热峰有所下降，期间06-13使用莫西沙星3天后开始头痛、不剧，换用左氧氟沙星后稍好转。随访炎症标志物较前相仿。

06-24 再次发热，体温波动于37.4-37.8℃左右，仍头痛咳嗽，06-27查血常规：WBC 8.92X10^9 /L，N 65.1%;CRP 64.8mg/L;PCT 0.04ng/mL;ALT/AST 73/41 U/L;胸部平扫CT较2021-06-07片相仿;纵隔稍大淋巴结，甲状腺结节;头颅CT：脑内少许腔隙缺血灶。为进一步诊治入院。

患病以来，精神、胃纳尚可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、 、冠心病等慢性病史。有吸烟史30年，吸烟10支/天，否认饮酒史。

二、入院检查(2021-07-02)

【体格检查】

T 36.2℃， P 80bpm， R 20次/分， BP 114/81mmHg;

神清精神可，浅表淋巴结未及肿大，双肺未及明显干湿罗音，心前区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 8.69X10^9/L，N 67.4%，L 22.2%，Hb 122g/L;尿常规正常;

炎症标志物：ESR 82mm/H;hs-CRP 69.6mg/L;PCT 0.11ng/mL;

血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验：均阴性;

肝肾功能电解质：正常范围内;

细胞免疫功能检查、肿瘤标记物：均正常范围内;

自身抗体：ANA 1：3200;余均阴性;

免疫球蛋白、补体：IgG 19.14g/L;IgG4 2.27g/L;IgE 148IU/mL;补体C3/C4 1.45g/0.45g/L;

【辅助检查】

心电图：正常;

心超：未见瓣膜赘生物;

三、临床分析

病史特点：患者中年男性，发热伴咳嗽头痛乏力，炎症标记物升高，胸部CT见右上肺局限性轻度支扩伴少许炎症，反复抗感染后症状改善不明显，炎症标记物无下降，自身抗体ANA 1：3200，发热的鉴别诊断考虑如下：

支气管扩张伴感染：患者有发热咳嗽，炎症标记物升高，胸部CT见支气管扩张伴炎症，故需考虑支气管扩张继发感染所致的发热。但患者为干咳无痰，CT仅表现为局限性轻度支扩伴少许炎症，反复抗感染后症状改善不明显，炎症标记物无明显下降，故考虑本病并非患者发热的主要病因。

结核感染：患者有午后低热，乏力，咳嗽，病程一个月，肺部病灶位于右上肺，需考虑结核引起的支扩。但患者T-spot阴性，胸部CT未见斑点、空洞及卫星病灶等典型结核征象，确诊有赖于活检。

中枢神经系统感染：患者有发热头痛，炎症标记物升高，需考虑中枢神经系统感染可能。但患者头痛症状不剧烈，头颅CT未见明显异常，故本病可能不大。

风湿性疾病：患者有低热、乏力、头痛及咳嗽，炎症标记物升高，自身抗体ANA 1：3200，需考虑风湿性疾病所致的发热。但风湿性疾病好发于育龄期女性，患者无光敏 溃疡关节痛等经典风湿病表现，且常见风湿性疾病的标志性抗体均阴性。但风湿性疾病中巨细胞动脉炎可主要见于50岁以上人群，且可伴有头痛症状，可进一步完善颞动脉超声、大血管评估、必要时活检以明确。

肿瘤：患者老年男性，低热乏力起病，需考虑肿瘤尤其是隐匿部位肿瘤，如结肠癌肾癌等。但患者无血尿、便血或大便习惯改变等相应症状，浅表淋巴结未及肿大，肿瘤标记物不高，腹部超声未见明显肿瘤征像。必要时可进一步完善影像学检查以及活检等以排除。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

07-03 送检血培养(双侧五瓶)及血病原基因二代检测(mNGS)检查

07-03 PET/CT：全身多处动脉管壁明显增厚伴代谢异常增高。1.考虑为大动脉炎累及双侧颈动脉、双侧颞动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、双侧腋动脉、头臂干、胸腹主动脉及双侧髂动脉可能;双侧颈部、双侧肺门、纵隔及腹腔淋巴结炎可能;请结合临床;2.左肺上叶慢性炎性小结节可能，请随诊;右肺上叶支扩伴感染;3.脂肪肝;肝脏钙化灶;胆囊结石;前列腺钙化灶;4.甲状腺双侧叶结节，请结合超声检查。

07-06 血mNGS：阴性

07-08 血培养：阴性

07-04 测双上肢血压基本无差别：右上臂 128/70mmHg，左上臂 124/74mmHg;

07-05 风湿科会诊：患者否认黑矇、头晕、 及生殖器溃疡等不适，结合病史及影像学检查，考虑血管炎可能;予羟氯喹调节免疫。

07-06 全身动脉血管MRA：未见明显异常。

07-08 转风湿科，仍有反复午后低热，复查WBC 6.65X10^9/L，N 66.6%;ESR 70mm/H;CRP 88mg/L。

07-09 测四肢血压：右上臂 129/72mmHg，左上臂 126/74mmHg;右脚踝 163/74mmHg，左脚踝 149/70mmHg;血管硬度baPWV 右1609 左1553，与健康的 67岁男性相比，标准范围内;下肢血管堵塞状况ABI 右1.26 左1.16，正常范围。

07-09 颞动脉超声：双侧颞动脉内中膜偏厚，阻力指数偏高。

07-12 行颞动脉活检。次日病理初步报告：送检肌性动脉壁组织，管腔闭塞，管壁全层纤维组织明显增生，多量淋巴细胞、浆细胞浸润，组织细胞及多核巨细胞反应伴非干酪样肉芽肿结节形成，符合动脉炎组织学改变。考虑血管炎诊断明确，予加用醋酸泼尼松55mg qd，当天体温转平，后未再发热。

07-15 无发热，自觉头痛及咳嗽好转，复查WBC 10.69X10^9/L，N 74%;ESR 64mm/H;CRP 25.7mg/L。予出院治疗，门诊随访。带药方案：醋酸泼尼松55mg qd po+甲氨蝶呤15mg qw po+羟氯喹200mg qd po。

07-16 颞动脉活检病理完整报告：考虑巨细胞动脉炎。

体温变化情况

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

巨细胞动脉炎：累及双侧颈动脉、双侧颞动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、双侧腋动脉、头臂干、胸腹主动脉及双侧髂动脉

诊断依据：

患者老年男性，发热、头痛、乏力症状, 实验室检查显示炎症标记物升高，自身抗体ANA 1：3200;PET/CT见全身多处动脉管壁明显增厚伴异常增高，颞动脉超声见双侧颞动脉内中膜偏厚，阻力指数偏高;颞动脉活检病理见管腔闭塞，管壁全层纤维组织明显增生，炎症细胞浸润伴非干酪样肉芽肿结节形成;应用糖皮质激素后发热、头痛症状好转。综合分析，本例巨细胞动脉炎诊断明确。

患者有多年吸烟史，本次发病有咳嗽症状，胸部CT见局限性支气管扩张及肺结节，但考虑与本次发热头痛无关。

六、经验与体会

大部分“经典”的发热待查(FUO)病因大体包括感染、风湿性疾病和恶性肿瘤这三类，历经数十年而无改变。对于FUO，尤其是抗感染效果不佳，或有感染不能解释的症状时(如本例伴有持续头痛)，应重视风湿性疾病可能。根据中山医院感染病科近6年FUO的病因统计，风湿性疾病约占18%，其中，诊断为大血管炎的竟然多达三十余例。

风湿性疾病引起的发热，常见于类风湿性关节炎，红斑狼疮等。但大血管炎由于缺乏光敏、 溃疡、雷诺现象等经典风湿病表现，以及特异性的血清学标记物，常常被忽视。巨细胞动脉炎(GCA)的特征为全身表现且可有广泛中大血管受累，主要发生在50岁以上的人群，而非风湿病常见的育龄期女性。50岁以上长期发热患者如主诉头痛，应特别考虑GCA可能。本患者有发热头痛症状，外院经验性抗感染效果不佳，我科就诊时，已高度怀疑大血管炎、尤其是GCA可能，因此予立即完善PET/CT，患者很快获得确诊及有效治疗。

PET/CT在FUO诊断中，无论是对于感染还是风湿性疾病都有重要价值，不仅可以协助寻找隐匿的感染灶或致病灶，而且对于多脏器多部位受累的疾病能快速全面明确病灶累及范围，并清楚显示病灶代谢活跃情况。本例患者全身动脉血管MRA阴性，但PET/CT见全身多处动脉管壁明显增厚伴代谢异常增高，为巨细胞动脉炎的诊断提示了重要线索。

参考文献：

[1] Francesco Maria Fusco, Raffaella Pisapia, et al. Fever of unknown origin (FUO): which are the factors influencing the final diagnosis? A 2005-2015 systematic review. BMC Infect Dis. 2019 Jul 22;19(1):653.

[2] Prieto-González S, Arguis P, et al. Large vessel involvement in biopsy-proven giant cell arteritis: prospective study in 40 newly diagnosed patients using CT angiography. Ann Rheum Dis 2012; 71:1170.