患者严重且常见的并发症，可显著增加医疗费用、功能预后不良发生率及死亡率。卒中并发肺炎共识(pneumonia in stroke consensus，PISCES)研究组由多学科专家组成，旨在明确卒中并发肺炎的诊断、预防和治疗，并确定研究的重点。2015年PISCES研究组发布首项共识，明确了卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)等一系列卒中并发下呼吸道感染的定义和诊断标准。

在临床实践中，一旦患者被疑诊或确诊为卒中并发肺炎，建议立即给予治疗。根据临床经验或社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)及吸入性肺炎等相关国际指南，初始抗感染治疗通常选用广谱抗感染药物。然而，各临床机构的抗感染药物治疗方案存在着巨大差异，这也势必会对患者预后产生影响。鉴于难以从非机械通气的卒中患者中取得合格的痰液标本，且其他培养标本的诊断敏感性较差，因此卒中并发肺炎的病原学诊断通常难以确定。这也制约了基于药敏试验结果的目标性抗感染治疗的开展。抗感染药物不同的抗菌活性以及全球范围内不同的抗感染药物耐药情况，是经验性治疗的重要参考因素。卒中急性期常见的短暂性免疫抑制可能会影响抗感染药物的疗效。而某些抗感染药物亦可以通过其抗感染以外的作用(如抗炎、免疫调节等)影响患者预后。

因此，卒中并发肺炎的抗感染药物选择可能对药物管理和临床预后产生重要影响。PISCES研究组特发布第2项共识(PISCES-2)(发表于EurStroke J，2019，4(4)：318-328)旨在为卒中并发肺炎的抗感染药物治疗提供建议，并确定未来的研究方向。

共识的主要建议内容总结见表1和图1：

SAP的病原微生物检测

推荐建议：

尽管给予经验性抗感染药物治疗前不需常规行微生物学检测，但在可行的情况下，应收集卒中患者的痰液等标本以进行微生物学培养，以指导目标性抗感染治疗。

基于微生物病原学推测的SAP抗感染药物治疗

推荐建议：

1.对于卒中发病时间<72 h、入院后诊断为肺炎的早发SAP患者，在无特殊情况下(见下文)，建议给予覆盖包括革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌在内的CAP常见病原体的经验性抗感染药物治疗。

2.对于卒中发病时间≥72 h且≤7d的晚发SAP患者，在无特殊情况下(见下文)，建议给予覆盖CAP常见病原体及肠杆菌的经验性抗感染药物治疗，若有相关危险因素，则应考虑是否需覆盖铜绿假单胞菌*。

3.怀疑或确定存在误吸时，无需给予额外的抗感染药物治疗。

4.对于社区发病且在卒中入院前发生的肺炎，建议给予覆盖CAP常见病原体(包括非典型病原体)的抗感染药物治疗。*铜绿假单胞菌相关的危险因素：免疫功能低下(如感染艾滋病病毒、移植受者、严重烧伤)、肺部疾病病史(如囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张)、机械通气、抗感染药物治疗史。

特殊情况

推荐建议：

1.对于具有耐药菌感染风险*、来自于其他医疗机构或免疫功能低下的卒中患者，结合临床情况、当地抗感染药物耐药情况及其他SAP、HAP治疗指南的建议，临床上应考虑给予可覆盖MRSA、ESBL的肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)、铜绿假单胞菌及不动杆菌的抗感染药物治疗。

2.使用机械通气的卒中患者的肺炎则需根据肺炎出现的时间分别遵照SAP(卒中发病≤7d的肺炎)指南或VAP(卒中发病>7d的肺炎)指南进行治疗。

3.对于合并有吞咽困难、无法进食的SAP患者，首选静脉抗感染药物治疗，当患者病情稳定，开始肠道内喂养或正常经口进食后，则应尽早过渡至口服制剂治疗。

4.给予覆盖SAP或HAP病原体的抗感染药物治疗后再次出现的肺炎，应根据当地的HAP指南进行治疗。*耐药菌感染风险：过去90 d内有静脉抗感染药物应用史(此外，若为VAP：上一次住院治疗时间≥5 d、既往急性呼吸窘迫综合征病史、既往行临时肾脏替代治疗、脓毒性休克)。

肺炎严重程度和抗感染药物治疗的启动时机

推荐建议：

1.对于所有疑诊或确诊SAP的患者，在4h内尽快启动抗感染药物治疗，如果合并脓血症或脓毒性休克，则应在1h内启动抗感染药物治疗。

2.目前尚无有效的SAP严重程度评分标准，现有的肺炎严重程度评分标准(如CURB-65或PSI)对于判断SAP严重程度的价值有待于进一步评估。

SAP的抗感染药物选择和疗程

推荐建议：

1.针对早发SAP(革兰阳性球菌为主)的初始经验性抗感染药物治疗，通常选择 β-内酰胺类和大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类药物。

2.针对晚发SAP的初始经验性抗感染药物治疗，需额外覆盖革兰阴性菌(包括或不包括铜绿假单胞菌)，通常选择β-内酰胺类(例如青霉素联合β-内酰胺酶抑制剂、第三或第四代头孢菌素、单酰胺环类)、氟喹诺酮类或氨基糖苷类。

3.给予经验性抗感染药物治疗时，应考虑当地抗感染药物耐药情况。

4.目前缺乏具有指导意义的生物标记物，抗感染药物使用时间应不少于1周，疗程长短视临床疗效而定。