脑积水多由脑部疾病或手术后继发，是脑外科常见病。脑积水按照病因学分类大多属于继发性脑积水(sNPH)，特发性脑积水(iNPH)少见;根据梗阻部位不同，Rekate将其分为7型。脑积水患者不仅承受身体痛苦，而且心理负担也很沉重。

目前，针对脑积水的治疗方法较多，而手术是治疗脑积水效果最佳、预后最好的方法，只有手术才能纠正扣带回皮质的血供，进而改善患者的三联征。手术方式分为脑室-腹腔分流术(VPS)、第三脑室造瘘术(ETV)、腰池腹腔分流术(LPS)等，其中VPS是临床应用最多、最简便、最行之有效的方法。但VPS并发症发生率较高，并且是导致手术失败的重要原因，目前关于VPS术后并发症发生率的数据并不统一，大致在13%~50%，常见并发症包括感染、分流管梗阻、过度分流等，其中感染是VPS术后最严重的并发症，VPS术后感染患者病死率接近1/5。

有研究认为，术后8周内是感染的高峰期，而另一项研究则提示92%的感染发生于3个月内。目前尚无统一明确的方案可降低VPS术后感染的发生。现将VPS术后感染的病因、诊断、治疗及预防综述如下。

1.VPS术后感染的病因及表现

VPS术后存在多种感染致病因素，大致可以分为以下几个方面。

(1)患者免疫力低下：可能是因原发疾病的消耗、手术应激，或是患者本身基础营养差，先天性免疫力低下或免疫功能不全，尤其是婴幼儿或老年患者。

(2)患者存在原发感染：包括局部感染如皮肤破溃、胆囊炎、膀胱炎，或全身性感染，如腹膜炎、脑膜炎、脑室炎等，其中以原发脑室脑炎最为危险。

(3)术者经验不足：术前准备不完善、术中操作不严格、术后管理不全面均可能导致术后感染。研究显示，分流管相关感染细菌占比居前两位的分别为表皮葡萄球菌(43%~46%)和金黄色葡萄球菌(20%~37.3%)，革兰阴性杆菌占7%~24%，如果术前未常规预防应用广谱覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌的抗生素，也更容易发生术后感染。其他如未严格把控手术禁忌证、术中未严格无菌操作、手术器械未严格消毒、术中应用分流管未严格控制无菌状态、术后对于伤口的护理不严格等，均可能导致术后感染。

(4)曾有过颅内感染或术后有脑脊液漏：这些患者在VPS术后更容易发生感染。其临床可表现为局部红、肿、热、痛等典型的炎症表现;也可表现为因感染导致分流管梗阻后的颅内高压的典型表现;或表现为发热、颅内感染引起的神经精神障碍等全身表现。部分患者无典型感染症状，仅表现为乏力等精神状态差，这提示可能为低毒性的葡萄球菌;或仅表现为腹痛等腹部不适症状。因感染导致再次脑积水时，即出现脑积水相关症状。需要注意的是，假性囊肿须与腹腔粘连相鉴别。

2.VPS术后感染发生机制及诊断

细菌定植于机体后，可通过多种途径侵犯至体内。若手术时皮下隧道过浅，体表菌群可通过表皮侵入(尤其是免疫力低下的患者)，于皮下形成感染，而皮下结缔组织丰富，细菌容易定植。而且细菌在分流管壁上形成一层生物膜，可明显削减抗生素药效，导致治疗效果不佳。此外，分流管的内壁表面凹凸不平，腹腔感染时细菌逆行感染侵入颅内，可导致脑室炎、脑膜炎等，这种感染多为革兰阴性菌。对于分流管内壁的感染，即使抗生素应用是最小抑菌剂量的200倍，仍不能达到杀菌效果。

脑脊液中检测出细菌是诊断VPS术后感染的金标准，阳性率约为66%。有研究认为，分流管培养出细菌可以提高感染的检出率。此外，脑脊液乳酸测定对于感染的确诊也有一定意义。

3.VPS术后感染的治疗

对于VPS术后感染，指南推荐应用万古霉素联合美罗培南治疗。有研究认为，VPS术后发生分流管相关感染后，拔出分流管留置脑室外引流并联合全身应用抗生素是目前最好的治疗方案，这样不仅能去除细菌定植的环境，而且能引流感染所生成的有害物质;待患者症状及辅助检查均达到治愈标准后再择期植入分流管。抗生素可以选择万古霉素或利奈唑胺，但单纯应用抗生素疗效通常不理想。

研究显示，利奈唑胺用于VPS术后感染总体效果优于万古霉素，利奈唑胺静脉给药可以较快达到治疗浓度;万古霉素鞘内给药效果更好，但要慎防浓度过高诱发癫痫。值得一提的是，利福平能有效提高万古霉素的疗效，故提倡二者联合应用，而且联合用药患者病死率及并发症再发生率均较单一药物治疗者低。但治疗过程中，仍需关注药物的毒性反应，避免造成不可挽回的损失。有研究显示，神经内镜下应用抗生素灌洗也是治疗VPS术后感染较好的选择，但因为不能完全消除分流管内定植菌，所以应用仍较局限。

4.VPS术后感染的预防

有研究认为，术前应用抗生素浸泡分流管可以在其周围形成一圈抗菌区，能减少术后感染的发生。关于抗生素的选择，优先选用针对革兰阳性球菌的万古霉素;浸泡时间以30min为宜，所以要求手术医师技术娴熟，首先能精确把控手术时间，不宜过早将分流管打出，而增加空气中的细菌定植;其次要尽量减少术中失误、缩短手术时间，减少感染机会。

手术相关人员严格遵守手术室无菌观念，避免直接用手接触分流管，严格洗手、消毒，术中带双层手套，谨慎操作，慎防手套破损，减少感染的发生;严格手术器械、手术切口消毒。手术切口适宜，尽量将分流泵、分流阀推入皮下远离手术切口的位置。Rozzelle等研究显示，术中切口采用无菌缝线可减少术后伤口感染的机会。相关研究认为，无菌缝线缝合切口可将感染概率从21%下降到4.3%。此外，应严控手术适应证，对于行腰椎穿刺、血常规白细胞升高者，考虑存在合并感染的情况，应适当延期手术，待上述检查结果正常后再行手术。近年研究显示，应用专门材料(聚合硅)制成抗菌分流管，或者一体分流管有助于预防VPS术后感染。

5.小结与展望

脑积水是去骨瓣减压术术后常见并发症，而VPS作为目前治疗脑积水应用最广泛的术式，其术后并发症，尤其是术后感染是广大神经外科医师关注的重点。VPS手术成功的关键是预防感染等并发症的发生，出现感染相关并发症时应积极、及时处理。

良好规范的术前准备、评估可减少机会致病菌的感染;术中注意无菌操作(围手术区严格无菌)，术中操作娴熟精准，做好分流装置的无菌、抗菌处理及围术期的抗菌处理;术后密切监测有无感染指征，争取早发现、早处理，同时加强伤口监护、换药，避免伤口感染。对于已发生术后感染者，力求做到正确及时的应急处理。首先评估患者感染严重程度，综合评估后需根据患者的病情选择静脉用药、鞘内注射、联合治疗、拔出引流管后抗感染治疗及神经内镜下灌洗等治疗方案。治疗方案的选择，还需向患者及其家属交代第一选择方案及替代治疗方案，详细说明可能出现的并发症及病情转归。

总之，既要考虑病情需要，也要考虑患者及家属的意愿和经济情况。

来源：王邦向,孙冠男,陈耘东.脑室-腹腔分流术术后感染研究进展[J].人民军医,2020,63(08):807-809.