别急，我们先来看一份病例介绍(重点部分已被红字标出，友情提醒记得看图，后面有详细解析，着急的小伙伴可直接拉到后面~)——

一般情况：赵某某 男 28岁 入院时间 2017年5月22日

主诉：发热1周

现病史：

2017年5月15日患者劳累后出现发热，发热无明显规律性，不伴有畏寒、寒颤，未测体温，伴有明显乏力和食欲下降。伴有夜间盗汗，无气促、咯血。就诊当地医院诊断“慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、原发性腹膜炎，继发性肺结核”。予以“头孢噻肟抗感染，复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽、复方二氯醋酸二异丙胺护肝退黄治疗。5月20日起患者出现反复高热，下午及晚上为甚，最高达39.8℃，发热前有畏寒、寒颤，退热药物处理体温可达正常。5月22日就诊我院急诊，急诊以“发热查因”收住我科。患者起病以来，精神差、食欲差、睡眠欠佳、大便正常，小便量少，体重无明显变化。

既往：7岁诊断病毒性肝炎慢性乙型，2015年诊断肝硬化、脾大、腹水，患者长期服用“恩替卡韦”抗病毒。无外伤手术史，无输血史，对青霉素过敏。

个人史：2007年起在深圳工作，吸烟20支/天 10年，偶尔饮酒。

婚育史：未婚

家族史：家族没有特殊遗传病史可寻

入院体查：T 36.9℃ P 98次/分 RR 30次/分 BP 81/47mmHg 嗜睡、全身皮肤巩膜中度黄染，双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音。心界不大，心率98次/分，心律齐，腹部膨隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。

辅助检查(外院)：2017年5月22日 PLT 98X109/L，PT 24.2s， INR 2.08 ，APTT 77.1s ，AST 100.89U/L ，TBIL 58.54 μmol/L， LDH 427U/L。

2017年5月22日外院CT：双肺病灶 粟粒性肺结核可能性大，双侧胸膜炎。

5月20日外院腹部MRI ：1、肝脾大、胃底食道周围、腹部静脉曲张 2、腹腔积液 3、双侧少量胸腔积液。

入院诊断：

感染性休克

双肺病变：细菌性肺炎 I型呼吸衰竭 急性粟粒性肺结核?病毒性肺炎待删

病毒性肝炎，慢性，乙型 肝功能损害 乙肝肝硬化 脾大 食道胃底静脉曲张 腹腔积液 原发性腹膜炎

凝血功能障碍 血小板减少 DIC?

低蛋白血症

2017年5月22日外院CT：双肺病灶 粟粒性肺结核可能性大，双侧胸膜炎。

入院后完善相关检查结果：

动脉血气分析：pH 7.41 ，pCO2 24mmHg， pO2 49mmHg ，K+ 3.6mmol/L ，Lac 5.1mmol/L ，HCO3 15.2mmol/L

血常规：WBC 7.89X109/L ，Hb 119g/L，Plt 55X109/L

肝功能：ALB 22.8g/L ，TBIL 80 μmol/L ，DBIL μmol/L AST 105U/L

电解质：K+ 4.47mmol/L， Na+ 133.5mmol/L，Cl -98mmol/L ，Ca++ 2.07mmol/L

肾功能：BUN 18.34 μmol/L ，Cr 158 mmol/L

凝血：D-dimer 8.9 μg/mL， PT 24.5s ，INR 2.14， APTT 68.5s，纤维蛋白原 0.91g/L

Hbs-Ag >250IU/mL， BNP 32.5pg/mL ，TnI：0.015ng/mL

尿比重：1.015

入院后处理：

面罩上氧

液体复苏 ：完成锁骨下静脉置管----予以1500mL复方氯化钠+20g白蛋白

血管活性药物：去甲肾上腺素 0.64 μg/kg/min-3小时后减量至0.32μg/kg/min(MAP 维持在 70mmHg左右 CVP 5-6 cmH2O)

留取血培养后予以亚胺培南抗细菌治疗

患者5月23日夜里3点多发生室上速，嘱患者行 Valsalva动作后终止。

2017年5月23日6点(大约入院后7小时)同时抽动/静脉血气评估：Lac 6.7mmol/L， CO2 Gap 4mmHg，ScvO2 76%(考虑乳酸高与肝硬化肝脏代谢慢、患者发生心律失常以及血管活性药物使用相关，CO2 Gap与ScvO2达标，予以呋塞米40mg以5mg/h速度开始利尿。)

2017年5月23日上午9点全院大会诊意见：

一般处理：控制体温(物理+药物);

氧疗：无创通气支持;

液体管理：停用利尿剂，继续补充晶体和白蛋白抗休克，补充血浆和冷沉淀改善凝血功能;

抗感染方案：亚胺培南;

抗结核方案：莫西沙星+阿米卡星+乙胺丁醇;

肝功能异常考虑与感染性休克相关，予以护肝药物处理，继续服用“恩替卡韦”抗病毒.

表1 患者入院后连续7个24h SOFA评分

注：患者感染相关指标PCT呈持续下降趋势，但SOFA评分在开始的4个72h持续升高，主要体现在GCS评分和氧合的下降(第1-4个24h初氧合持续下降，第3个24h开展有创机械通气PEEP=10mmHg，第4个24h开始时氧合最差为92mmHg达到重度ARDS诊断标准)。

图1入院后连续7个24h出入水量(单位：mL)

图2 患者第2个24h时床旁胸片

提示双肺大片装渗出，与1天前患者CT定位像(下图)比较渗出明显增多，支持ARDS诊断(对应当天氧合124mmHg)

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对于脓毒症休克患者持续液体正平衡是否有害?

首先，脓毒症抢救中静脉输液至关重要：

静脉液体输注在复苏中的应用是现代治疗的基石。

静脉输液治疗贯穿于脓毒症及脓毒症休克患者早期液体复苏以及随后的容量置换中。

早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症导致的组织低灌注和脓毒症休克是至关重要的!

对于脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给予至少30mL/kg的晶体液(2L)(强推荐 )。

但指南中同时提到：许多证据表明ICU中持续的液体正平衡是有害的(原文如下)

让我们来看看其中的一些文献：

液体正平衡是脓毒症患者预后的独立预测因子(结论：在脓毒症患者中持续的日液体正平衡与病死率存在高度相关性)

生存组患者平均液体平衡比死亡组要低得多。(如下图)

与死亡组比较，生存组每日液体入量更少，每日液体出量更多。(如下图)

达到液体负平衡的那组患者生存率更高。(如下图)

液体平衡是脓毒症和脓毒症休克病死率的决定性因子

结论：重症患者在最初48,72,96h的累积液体正平衡与高病死率相关

与生存组比较，死亡组48,72,96h累积正平衡要多得多。(如下图)

72h累积正平衡>2.5L的患者生存率明显低于累积正平衡<2.5L的患者。(如下图)

结论：对于脓毒症休克患者持续液体正平衡是有害的。

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积极输液与发生ARDS是否存在一定的联系?

反向思维首先明确两个已知问题：

■ 第一：ARDS液体管理策略是限制性液体管理策略(Restrictive fluid management)

在这个经典研究中保守液体组患者应用了更多的利尿剂(左边Furosemide)，保守组连续7天24h液体更多为负平衡(右边Fluid Balance)

结论提示保守的液体管理策略虽然没有改变最终的60天病死率，但保守液体管理组患者肺功能改善了，机械通气时间缩短了(结合前面的病例，可以发现前面病例正是在利尿形成负平衡后氧合明显改善的)。

■ 第二：脓毒症是导致ARDS的主要危险因素，约40%的ARDS患者同时诊断脓毒症。而对于脓毒症休克患者没有接受充分的液体复苏是导致ARDS发生独立危险因素。

这样一来：一方面该患者存在脓毒症休克应该积极补液因为补液少了会发生ARDS，但另一方面补液后患者迅速发生重度ARDS，而ARDS的液体管理策略应该是保守的，两者是否矛盾?如何回答第二个问题：积极输液与发生ARDS是否存在一定的联系?

继续往下看：

■ 结论：液体正平衡与ARDS发生相关

结果：前48h液体正平衡>2L与ARDS发生相关

结果：液体输快了也发生ARDS

结论：液体输注过多过快都会导致ARDS发生。

小结及引出问题3：对于脓毒症休克患者液体少了多了都发生ARDS，那我们怎么办?

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对于脓毒症休克患者理想的液体管理策略是什么样子的?

分别比较6h和24h液体输注量，脓毒症患者液体治疗后未发生ARDS组患者与发生ARDS组比较，两组间6h复苏液体量无明显差别，但发生ARDS组患者24h的输入液体量更多。(如下图)

但进一步的统计分析发现24h液体输入量与ARDS发生实际没有关系。(如下表)

结论：在脓毒症和脓毒症休克患者中前24h内液体输入量的多少与发生是否ARDS没有明确的关系。

在前6h输注液体越多发生ARDS的比例越高。(如下图)

但统计分析后结论：脓毒症患者最初6h入液量多少与ARDS发生相关，脓毒症休克患者最初6h入液量多少与ARDS发生无关。

小结：脓毒症休克早期需要积极液体复苏，积极的液体复苏可以减少ARDS的发生，脓毒症休克患者24h内的液体正平衡与ARDS发生无关。同时对问题1和2的回答告诉我们持续的液体正平衡以及过多过快的补液可以导致ARDS的发生。那怎么给问题3一个相对合理的答案，你想到了吗?

回过去看2009年发表于CHEST上的文献

与死亡组比较，生存组6h接受的液体量更多，而7天累积液体平衡更少。(见下表)

日液体平衡，生存组大约在第4天开始出现负平衡，死亡组始终处于正平衡。(见下图)

相应的累积平衡量，生存组在4天后开始减少，死亡组持续增加。(如下图)

结果提示：早期充分液体复苏+复苏后保守液体管理组病死率最低(<20%)，而早期复苏不充分+复苏后继续积极补液的患者病死率最高。(>70%)

新英格兰杂志-解读循环休克一文中同样告诉我们在休克完成第一、二期的休克复苏，在血流动力学已稳定的第三期予以积极的器官支持，进入第四期我们要做的就是达成液体负平衡。

结论：面对脓毒症休克患者早期应该积极液体复苏，病情控制后采取保守的液体管理策略是必要的。

写在最后

静脉输液在抢救脓毒症休克中至关重要，是脓毒症休克现代治疗的基石。一旦复苏完成尽早的开展保守液体管理策略对于防治ARDS的发生，提高病人的生存率同样至关重要。

就本病例在复苏完成后血流动力学稳定的情况下早期启动利尿治疗开展保守液体管理是正确的。随后利尿治疗被否定继续予以液体正平衡可能是导致患者呼吸功能恶化的参与因素之一，医生及时意识到了持续液体正平衡带来的不利后果，并予以了积极的液体负平衡策略是患者最后存活的关键处理。

附图：当天下夜班路上发的朋友圈，入院当天夜里患者发生室上速(1、患者当时血压应该还是能满足脑灌注的，心率太快导致监护仪没法测出血压来;2、应该是Valsalva动作，图片中写错了)。

上述病例液体负平衡后全身状况迅速好转，因支气管分泌物抗酸染色阳性转入结核专科病房继续治疗，转出当天患者对护士长说了句：“我不敢相信我还活着”。

特别感谢我们监护室团队