问题

一名无明显病史、无危险性行为并且近期未进行药物治疗的65岁高加索男性患者，因粘液血便(每天排便5次)和直肠里急后重2月来到我们急诊室，患者否认发热、厌食、腹痛或体重减轻。体检显示左下腹轻微不适，无压痛。实验室分析显示轻度白细胞增多(11.7; N：4-10X10^9 /L)，C-反应蛋白0.65(N <0.5 mg/dL)。腹部X线平片未显示肠袢扩张或气液平。我们决定在逆行肠道准备后进行结肠镜检查，通过合理的肠道准备(波士顿肠道准备量表2/2/3)可到达盲肠，肠镜显示有多个假息肉伴椭圆形至线形直径3-12mm的顶端溃疡、乙状结肠和直肠周围粘膜充血和红斑 (图A-C)。

▲ 图A

▲ 图B

▲ 图C

诊断是什么?

A.溃疡性直肠乙状结肠炎

B.缺血性直肠乙状结肠炎

C.阿米巴直肠乙状结肠炎

D.巨细胞病毒直肠乙状结肠炎

答案

阿米巴直肠乙状结肠炎

正确的答案是C. 在乙状结肠和直肠中发现多发性深的烧瓶状溃疡(图A-C)。当具体询问时，病人提及他在佛得角生活了几年，并在葡萄牙居住了3个月。粪便检查示溶组织内阿米巴滋养体和抗原呈阳性。阿米巴血清学也呈阳性。活检标本病理组织学显示局灶性乙状结肠炎伴中性粒细胞性隐窝炎、淋巴浆细胞浸润和大量噬血性阿米巴滋养体(图D; H&E，100x)。患者口服甲硝唑500mg/次，3次/天，共2周，随后口服巴龙霉素(paromomycin)250mg/次。3次/天，共7天后治愈，6个月随访期间无复发。

▲ 图D

由溶组织内阿米巴滋养体引起的侵入性阿米巴病是引起出血性腹泻的罕见原因。在发达国家，阿米巴病最常见于近期来自流行地区(中南美洲，非洲和印度)的移民。大多数有寄生虫定植的患者是无症状的，并且在未出现免疫功能低下的情况下很少发病。患者的消化道症状是非特异性的，可与其他结肠疾病相似。复杂的情况，如出血、腹膜炎或梗阻可能出现。内镜下表现也与炎症、缺血或感染性疾病相似，组织学对于鉴别诊断至关重要。在阿米巴结肠炎中，活检时应针对溃疡的坏死性基底以提高诊断的准确性。炎症性肠病是一个重要的鉴别诊断，具有类似的内镜下表现，但管理方法完全不同。此外，使用类固醇治疗可能会导致阿米巴病复杂化，对生命造成潜在威胁。阿米巴病治疗包括甲硝唑或替硝唑，然后用腔内制剂根除肠腔内溶组织内阿米巴包囊。

该案例强调了高度怀疑并适当的调查流行病学背景的必要性，以建立迅速有效的抗生素治疗，包括追加腔内抗阿米巴药。

原始出处：

Marta Gravito-Soares, Elisa Gravito-Soares, Luís Tomé.What Hides Behind Bloody Diarrhea?Gastroenterology. June 2018Volume 154, Issue 8, Pages 2043–2044.