成人普通患者群

《ISF关于ICU感染定义的共识性会议》

国际脓毒症论坛(InternationalSepsis Forum，ISF)十余年前曾经推出一款(Crit Care Med 2005; 33:1538-1548.)，不过后续没有升级。作者瑞典ThierryCalandra教授、英国Jonathan Cohen教授，代表ISF，发布了文件。题目针对ICU感染，但因为是ISF出品，可以理解为专门针对脓毒症，看内容即可明晓。文章不长，制订了6类感染的诊断标准，包括肺炎、血流感染(bloodstream infections，BSI)(里面包括感染性心内膜炎，infective endocarditis，IE)、血管内插管相关脓毒症(intravascular catheter-related sepsis)、腹腔内感染(intra-abdominalinfections，IAI)、尿源脓毒症(urosepsis)、外科伤口感染(surgical wound infections)。

说来遗憾，笔者孤陋，很晚才读到这篇文章。不过邂逅当时的情景历历在目，至今回忆仍是怦然心动。

原因何在?笔者认为感染性疾病分级诊断是历史必然趋势，所以笔者撰写书籍《感染性疾病的理念》和相关文章，呼吁业界因应。而此文的诊断标准，恰恰是三级诊断——微生物学确诊(Microbiologically confirmed)、极似诊断(Probable)、拟诊断(Possible)，思路和笔者完全一致，用词也基本一致。大家能理解了吧——吾道不孤是也!尤其让笔者开心的是，笔者主业是临床微生物学。笔者写作，确诊没有用Microbiologically confirmed，而是用了Proven。而此文直接用了Microbiologicallyconfirmed，可谓于我心有戚戚焉!期待此文的后续升级!此文内容不多，对初学者快速掌握旨要，也有价值!

美国CDC医院感染诊断标准

诊断标准影响最大的，私意以为是。该文2008年有过一次整体性刊出(Am J Infect Control. 2008 Jun;36(5):309-32.)，内容详细全面，实践性很好。笔者第一次遇到，是在胡必杰教授书籍《医院感染预防与控制标准操作规程》(上海科技，2010年)。甫一入目即惊为天人!赶紧找来原文细读。该文后来陆续升级，可惜的是没有整体性刊出，散见于美国CDC官网，初学不太方便。该文共7个pdf文件，涉及14种感染性疾病，额外还有“感染识别”信息——庞大精细。此文中有一些监测性信息，思路因为是便于感控上报，所以行文有一些不同——不过背后的理念一样，所以在临床具体诊断实践中价值依然很大。

IDSA&ACCCM 2008成人危重（critically ill）患者新现发热的评价指南

(CritCare Med. 2008 Apr;36(4):1330-49.)。该文题目国内有译作ICU内新现发热，其实critically ill不仅仅在ICU内——社区、医院普通病房都有;译作ICU就狭隘了。阅读内容即可明晰。

IDSA 2008长期护理机构（LTCFs）老年居住者的感染与发热评价的临床实践指南

(Clin Infect Dis. 2009 Jan 15;48(2):149-71.)。针对性很明确——长期护理机构老年居住者。上面两篇文章也很好，期待后续升级。

成人特殊群体

粒缺：IDSA 2010癌症患者中性粒细胞减少时抗微生物药物使用的临床实践指南(Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):427-31.)、NCCN 粒缺发热指南(http://www.nccn.org)、德国癌症粒缺指南(AnnOncol. 2015 Jan;26(1):21-33.)、日本指南(Int J Antimicrob Agents. 2005 Dec;26 Suppl 2:S123-7; discussionS133-40.)

癌症：NCCN癌症相关感染指南(http://www.nccn.org)

HIV感染：IDSA 2013人类免疫缺陷病毒感染者处置的基本保健指南(Clin Infect Dis. 2014 Jan;58(1):1-10.)、CDC/NIH/IDSA 2013HIV感染者相关机会感染(http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/)

另有输血、无脾、免疫抑制剂使用等相关话题指南

其次是分系统指南

菌血症和血流感染（BSI）：

除了IE、插管相关性血流感染(CRBSI)等特殊情况外，笔者尚未见到一般意义上的BSI临床诊断指南(注意，不是实验室血培养的指南)。这个状态笔者不太理解。重要性不言而喻;复杂吗?脓毒症更为复杂，都有持续性的指南，普通菌血症怎么会没有呢?西方医学一直是自然发展、自由竞争的状态，背后并没有统一的力量安排。由此，发展不均衡可以理解。不知道这个明显的短板，会有哪一个学会首先尝试去弥补!中国可以吗?O(∩_∩)O哈哈~ 有人会说：中国自己的循证证据不足......不过视野可以大一点，英语领域的循证证据完全可以用啊，用英语撰写就ok了!

血管内插管相关性血流感染：

这是近20年来的国际热点，积累了很多文献证据。因为角度很细，估计很难再有大的突破。相关指南：IDSA 2009血管内插管相关性感染的诊断与处置临床实践(Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45.)、ESMO 2015癌症患者中心静脉通路临床实践指南(Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v152-68.)

感染性心内膜炎：

最有名的当属改良Duke标准。相关指南：AHA 感染性心内膜炎的诊断、抗微生物治疗和并发症处置(Circulation. 2005 Jun 14;111(23):e394-434. Circulation. 2008 Aug19;118(8):887-96. Circulation.2015;132:1435-1486.)、英国(J AntimicrobChemother. 2012 Feb;67(2):269-89.)、欧洲(Eur Heart J. 2009 Oct;30(19):2369-413. Eur Heart J. 2015 Nov21;36(44):3075-128.)。

骨髓炎：

2015 IDSA成人自体脊椎骨髓炎诊断治疗的临床实践指南(Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6):859-63.)、

中枢神经系统感染：

因为感染都是重症，所以这一直是感染性疾病领域的焦点。相关指南：IDSA脑膜炎指南、EFNS 2008 儿童和成人社区获得性细菌性脑膜炎处置指南(Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59.)、IDSA 2008 脑炎处置的临床实践指南(ClinInfect Dis. 2008 Aug 1;47(3):303-27.)、欧洲ESCMID急性细菌性脑膜炎指南(ClinMicrobiol Infect 2016; 22: S37-S62)、2017 IDSA医疗保健相关脑室炎和脑膜炎临床实践指南(Clin Infect Dis. 2017Feb 14. doi: 10.1093/cid/ciw861. [Epub ahead of print])

肺炎和胸腔感染：

脓毒症的感染病因中，肺炎是构成比最大的一部分——可以说搞定了肺炎，脓毒症不难。这方面IDSA的CAP/HAP指南太经典了。相关指南：IDSA&ATS 2007成人社区获得性肺炎处置指南(Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.)、IDSA成人医院获得性肺炎诊疗指南(AmJ Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. 新版见官网(http://www.idsociety.org)、英国BTS胸腔感染指南(Thorax.2010 Aug;65(8):667-9.)、ABA 烧伤患者呼吸机相关肺炎(J BurnCare Res. 2009 Nov-Dec;30(6):910-28.)、中风肺炎(http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STROKEAHA.115.009617/-/DC1.)

尿路感染和无症状菌尿：

笔者个人觉得，尿路感染是最简单明了的感染性疾病。这个角度尤其开心的是两端：无症状菌尿——这个状态的存在，会激发我们很多思考;另外就是尿源脓毒症(urosepsis)——这个状态，说明了脓毒症的综合性和复杂性。相关指南：IDSA/ASN/AGS 2005成人无症状细菌菌尿诊治指南(Clin Infect Dis. 2005 Mar 1;40(5):643-54.)、IDSA&ESCMID 2010女性急性非复杂性膀胱炎和肾盂肾炎治疗的国际临床实践指南(Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.)、EAU 2011插管相关性尿路感染指南(Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al. Guidelines on urologicalinfections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);2011 Mar. p. 39-41.)、IDSA 2009成人插管相关性尿路感染的诊断、预防、治疗临床实践指南(Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63.)。

性传播感染：

这方面引起脓毒症的不多，不过淋菌全身播散，可能会出现脓毒症状态。相关指南：美国CDC指南(MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.)、欧洲指南(http://www.iusti.org/regions/Europe/)、欧洲软下疳指南(IntJ STD AIDS. 2017 Mar;28(4):324-329.)

腹腔内感染和腹膜炎：

腹腔感染是脓毒症状态分析时，必须考虑的角度。相关指南：SIS&IDSA 2010成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处置(Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64.)、SIS 2016版指南见官网(http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/sur.2016.261)

感染性腹泻：

这个角度有一个神奇的存在，就是IDSA感染性腹泻处置的实践指南(Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51.)。竟然16年没有升级!话说，美国消灭腹泻了吗?参见ESPGHAN&ESPID2014欧洲儿童急性胃肠炎处置的循证指南(J PediatrGastroenterol Nutr. 2014 Jul;59(1):132-52.)

皮肤软组织感染：

SIS2009复杂皮肤软组织感染的治疗(Surg Infect (Larchmt). 2009 Oct;10(5):467-99.)、IDSA 2014 皮肤软组织感染诊断和处置的实践指南(Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):147-59.)、ABA 制订了烧伤脓毒症指南(JBurn Care Res. 2007 Nov-Dec;28(6):776-90.)、IWGDF 2011 足感染治疗的特别指南(Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:234-5.)、IDSA 2012 足感染诊断和治疗的临床实践指南(Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):1679-84.)

关节：

AAOS 2010 髋膝假体周围关节感染诊断的临床实践指南(J Am Acad Orthop Surg. 2010 Dec;18(12):760-70.)、IDSA 2013 假体关节感染的诊断和处置(ClinInfect Dis. 2013 Jan;56(1):1-10.)。

女性生殖系统：

其实历史上女性产后感染(比如产褥热)导致脓毒症非常常见。而随着西医的巨大进步，产后感染已经不多了。一些综合指南里有女性盆腔感染、子宫内膜炎等信息，专门的针对性指南，笔者尚未见到。大家知道，可以教我!

第三是儿科患者群

成人感染不好诊断，儿科尤其难，新生儿更是难上加难。新生儿和儿科领域指南较多。最著名的的当属美国AAP(American Academy of Pediatrics，美国儿科学会。著名的儿科红皮书即该学会出版物)指南和英国NICE指南——可谓豪门。

美国（AAP）指南：

细菌性鼻窦炎(Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e262-80.)、尿路感染和发热(Pediatrics.2011 Sep;128(3):595-610. Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):940-6.)、HIV(PediatrInfect Dis J. 2013 Nov;32 Suppl 2:i-KK4.)、儿童发热与退热药物使用(Pediatrics.2011 Mar;127(3):580-7.)

英国（主要是NICE）指南：

小于5岁幼儿的发热评价(NICE CG 160)、新生儿早发感染的抗生素使用(NICE CG 149)、其他NICE指南包括细菌性脑膜炎(NICECG 102)、尿路感染(NICE CG 54)、5岁内小儿腹泻呕吐(NICE CG 84)等。BASHI 性传播疾病(Int J STD AIDS. 2010 Apr;21(4):229-41.)。

南非指南：

发热评价(S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54.)、病毒性细支气管炎(SAfr Med J. 2010 May 4;100(5):320, 322-5.)

其他指南：

发热粒缺(J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.)、念珠菌病欧洲指南(ClinMicrobiol Infect. 2012 Dec;18 Suppl 7:38-52.)、腹泻(Aust FamPhysician. 2008 Jun;37(6 Spec No):22-9.)、阑尾炎(Acad Emerg Med.2012 Aug;19(8):886-93.)、HIV感染(Klin Padiatr. 2012 Mar;224(2):98-110.)、加拿大细菌性脑膜炎(PaediatrChild Health. 2014 Mar;19(3):141-52.)

综合性指南：

疫苗领域新生儿感染定义(Vaccine. 2016 Dec 1;34(49):6038-6046.)

第四是微生物角度的临床指南

感染是脓毒症的病因，而微生物是感染的病因——层层递进!微生物学诊断理论上很简单，通过检查微生物整体(培养、涂片)、或成分和代谢产物，来推测微生物的存在，进而判断是否致病。而技术的巨大进步正在将临床微生物学实验室武装到牙齿，不过就实际临床诊断而言，确诊仍有很多挑战，极具难度!致病的微生物很多，但微生物角度的临床指南并不多!少见的几个，都是临床的焦点和难点!

IDSA/ASM 2013微生物学检查推荐(Clin Infect Dis. 2013 Aug;57(4):e22-e121.)

IDSA 2011成人和儿童感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗的临床实践规范(Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):285-92.)

ESICM 2015重症监护病房鲍曼不动杆菌感染的处置和预防(Intensive Care Med. 2015 Dec;41(12):2057-75.)

艰难梭菌感染的诊断、治疗、预防指南(Am J Gastroenterol. 2013 Apr;108(4):478-98; quiz 499.)、ASCRS 2015美国艰难梭菌感染处置的实践参考(Dis Colon Rectum. 2015 Jan;58(1):10-24.)、

ATS IDSA & CDC 2016 成人和儿童结核病诊断的临床实践指南(IDSA官网)，该指南2007版(Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416.)

ESCMID 2014生物膜感染的诊断和治疗指南(Clin Microbiol Infect.2015 May; 21 Suppl 1:S1-25.)。生物膜这个话题很久了，但临床层面积累的信息并不多，期待未来!

BSMM 侵袭性真菌感染建议标准(Lancet Infect Dis. 2003 Apr;3(4):230-40. Lancet Infect Dis. 2015;15:461-74)、EORTC/MSG 2008侵袭性真菌病的升级版诊断标准(Clin Infect Dis. 2008 Jun 15;46(12):1813-21. Clin Infect Dis. 2008Sep 1;47(5):674-83.)、ATS2011成人肺部和重症患者真菌感染的治疗(Am J Respir Crit CareMed. 2011 Jan 1;183(1):96-128.)。前两个非常经典，显得第三个籍籍无名。其实第三个也很好!

IDSA 2016 念珠菌病处置的临床实践规范(2016版见IDSA网站)

IDSA 曲霉病治疗指南(Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327-60. 2016版)、欧洲肺部慢性曲霉菌病(EurRespir J. 2016 Jan;47(1):45-68.)

IDSA 隐球菌治疗指南(Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.)

IDSA还有一些相关指南，这里不展开了。IDSA指南确实是指南领域第一集团军!

另有微生物学角度的实验室指南，比如CLSI 血培养指南、英国HPA各种标本处置指南等，大家可以寻找相应资源一览。兹不赘述!

这里把感染性疾病临床指南，从脓毒症的感染诊断角度进行了概况。一方面挂一漏万，大家遇到类似文献，可以反馈给我;二方面阅读多少、实践多少，看具体客观条件和主观思考，鼓励大家多交流。