社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)已成为医院感染的重要因素。在很多国家，CA-MRSA已替代传统的医院获得性MRSA，表现出更高的传染性和致病性。CA-MRSA在亚太地区的出现与此区域感染控制措施不足有关。以往的MRSA感染防控策略包括标准预防、筛查MRSA携带者和去定植;结合效果和成本效益来考虑，何种策略更佳尚存争议。MRSA的流行病学变化令感染预防策略更加复杂。本文在文献回顾和问卷调查的基础上，综述了亚太地区医疗机构预防和控制CA-MRSA的感染控制措施，提出感染预防策略。

亚太地区CA-MRSA的医院感染预防策略：综述

方法

检索策略和筛选标准

组合以下关键词，检索PUBMED上发表于2000年1月-2016年9月的英文文献：“社区”，“MRSA”，“手卫生”，“筛查”，“去定植”，“接触隔离”，“环境清洁”，“抗菌药物管理”，“手术部位感染”。通过筛选标题和摘要纳入文献。纳入评估了MRSA检出的干预效果，或MRSA手术部位感染干预效果的研究。仅限原创性研究。剔除在幼儿园、长期看护机构、诊所或社区医院进行的研究。暴发相关研究或无MRSA感染率报道的研究也被剔除。优先选择前瞻性研究或评估了成本效益的研究。

摘取以下数据：第一作者、发表国家、研究设计与研究机构、详细的干预措施和结果，包括干预前后MRSA的定植率、感染率变化，以及成本效益分析结果。手卫生依从率和对莫匹罗星的耐药率也被记录。

问卷调查

亚洲病原体耐药性监测网内12个国家的34家医院参与调查。包括韩国21所，中国3所，香港与台湾、日本、泰国、越南、菲律宾、新加坡、马来西亚、印度尼西亚和印度各1所。问卷调查以下信息：医院性质，感染预防人员的类型、规模和数量，金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率，以及医院预防MRSA院内传播的政策，包括手卫生项目、抗菌药物管理项目、隔离或集中收治、主动筛查、去定植和环境清洁。

结果

亚太地区发表文献的MRSA控制措施

共有6个国家的14个研究被纳入(表1)。其中，有4个分析了干预措施的成本效益，1个评价了干预措施对MRSA手术部位感染的效果。研究涉及多种干预措施：手卫生(4个研究)，主动筛查联合接触隔离或集中收治(2个研究)，单间隔离与手卫生(1个研究)，目标性去定植(4个研究)，普遍去定植(1个研究)，抗菌药物管理(1个研究)，以及综合措施(1个研究)。

亚洲国家医院的MRSA控制政策调查

参与调查医院的特点概况见表2。

亚太地区医院内MRSA的流行病学变化概况

90年代中期，MRSA被认为是一种医院内病原体;但2000年以后，新的MRSA菌株在多国社区出现，社区MRSA感染发生于那些没有传统的MRSA感染或定植流行病学危险因素的健康人群。除了流行病学特点不同，社区MRSA菌株的基因特点也与传统的医院内MRSA不同，表现为对大多数非β内酰胺类药物敏感性好。根据ANSORP研究，不同国家社区相关金黄色葡萄球菌临床分离株中，MRSA的比例如下：斯里兰卡(38.8%)，台湾(34.8%)，菲律宾(30.1%)，越南(30.1%)，韩国(15.6%)，香港(8.5%)，印度(4.3%), 泰国(2.5%)。

亚太地区各国社区获得性MRSA的优势菌不同：菌株序列分型为(ST)ST59，ST30，ST72，ST8，ST93和ST772是该地区的主要流行株。这些菌株已经向医院扩散，有时甚至代替了原有的医院内MRSA菌株。虽然产金黄色葡萄球菌杀白细胞素(PVL)是社区MRSA的常见致病因子，但PVL阴性的ST72(韩国的CA-MRSA优势菌株)，也被发现有很强的致病性。亚太地区的社区MRSA增加成为感染预防与控制的重要问题。很多亚洲国家缺乏足够条件实施监测、研究和感染控制措施。此外，抗菌药物的大量使用也便利了社区MRSA各菌株在该地区传播开来。

医院内预防和控制MRSA的策略

近年来已建立多种措施，包括标准预防，接触隔离，主动监测和培养，环境清洁，目标性或普遍性去定植，抗菌药物管理项目。资源有限和缺乏研究是亚太地区的主要问题。MRSA感染控制措施的研究概况见表1。

标准预防

医务人员手卫生依从性不高。有研究证实，提高手卫生依从性能减少MRSA获得和医院感染率。社区获得性MRSA可能由未经筛查的患者、探视者、陪护者带入医院，应对这些人员做手卫生意义和效果的宣教。

接触隔离

接触隔离被推荐于预防包括MRSA在内的多重耐药菌医院内感染控制。但是，在条件有限，尤其是单间病房不足的地方难以推广。有高质量的数据支持接触隔离，至于是否采取主动监测，单间隔离或集中隔离，要根据MRSA的流行情况和医院实际条件来决定。

主动筛查MRSA携带

亚太地区对MRSA的主动筛查由于条件所限并未常规开展。社区MRSA的发生率和流行特点决定了对哪些人群开展主动筛查。依据传统的医院MRSA的危险因素(比如医院内接触史、高龄、曾入住高危科室)做主动筛查，可能遗漏携带社区MRSA菌株的患者。在实施MRSA预防控制措施时，要考虑到社区MRSA在本医院或本地区的流行情况。现有的MRSA筛查策略需要调整，可筛查鼻腔外定植部位、以及具有可能携带社区MRSA危险因素的患者。

去定植

MRSA去定植可以针对MRSA定植患者(目标性去定植)，也可以普遍应用于感染高危人群而不作MRSA筛查(普遍性去定植)。尽管不推荐常规去定植，但在预防高危人群MRSA感染上，除却主动筛查，目标性去定植还是有效的。相比之下，成人ICU的一项随机试验显示，普遍性去定植比目标性去定植更能降低MRSA感染率。

医院和社区的莫匹罗星耐药MRSA也在引发关注。亚太地区不同国家和地区莫匹罗星耐药MRSA的发现率不同，中国为6.6%。因为耐药性关系到去定植的成败，耐药性增加是防控MRSA的严重挑战。如打算广泛使用莫匹罗星去定植，要考虑到它的耐药性并监测其影响。

环境清洁与消毒

新加坡的单中心研究发现，经常接触的物表、仪器、患者区域，可能是医院内交叉传播的感染源。清洁和消毒是预防包括MRSA在内的多重耐药菌的重要措施。应强调医院内有效的环境清洁培训，反复监测和反馈。

抗菌药物管理

已有研究阐明了MRSA与使用三代头孢菌素和氟喹诺酮类之间的关系。滥用抗菌药物，是社区MRSA出现的主要原因;亚太地区很多国家抗菌药物管理缺乏，这一问题尤其严重。抗菌药物管理应包括：监测抗菌药物消耗量，推荐用于社区和医院感染的抗菌药物，制订外科预防性抗菌药物使用指南，限制使用一定类别的抗菌药物。

医务人员的主动监测

医务人员可能是MRSA的传染源或传播媒介，医务人员中MRSA平均检出率为4.6%。目前不推荐对医务人员常规筛查MRSA，如果暴发感染与医务人员有流行病学的相关性，或当实施基础控制措施后、MRSA传播还在继续，可以考虑筛查。未检测的携带者可能是MRSA传播的潜在传染源，所有医务人员都应遵循感染控制措施。

关注CA-MRSA的手术部位感染

社区MRSA已成为引发手术部位感染的重要病原体。外科手消毒，术前备皮等基础措施，是预防手术感染的基石。手术部位感染监测也是建立个体化策略，预防社区MRSA手术部位感染所必需。

结论

调查结果提示很多亚洲医院依赖于标准预防措施，而非隔离或主动监测和去定植，来防控社区MRSA。基于社区MRSA的特点，有几处需强调。