2月9日，一份名为《山东省卫生计生委关于进一步加强血液透析室医院感染管理工作的紧急通知》在网上流传，透露出了2017年1月份发生在山东某三级综合医院的一起血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件，引发广泛关注。当天晚23时01分，青岛市城阳区人民中政府新闻办公室通过官方微博，确认发生乙肝感染事件的医院为青岛市城阳区人民医院。

根据官方通报，2017年1月19日下午，城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告，称医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。经国家、省、市专家组现场调查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。目前9名患者已按照专家组意见实施个体化治疗方案，病情稳定。

通报同时表示，相关责任人已受到严肃处理，包括免去院长的行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科和护理部主任职务，撤销透析室主任、护士长职务。

院感管理缺失成大问题

据山东省卫计委文件显示，该院乙肝感染事件是发生在国家及山东省专题通报陕西镇安县医院血液透析室丙肝感染事件之后，且涉事医疗机构为公立三级综合医院，暴露出来的是当事医疗机构和医务人员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力、院感管理不到位等问题。

从各地的工作动态中，这一文件的真实性已被证实。威海市卫生和计划生育监督执法支队官方网站1月26日发布的工作动态表示，根据省卫计委《关于进一步加强血液透析室医院感染管理工作的紧急通知》要求，荣成市卫生和计划生育监督执法大队、医政医管科、二级以上医院院感办主任、血透室主任已组成专项检查组，并对下去内4家开展血液透析的医疗机构进行了拉网式检查。

而根据多家媒体采访的信息，该院实际在春节之前就已经发现此事，但出于医院评选的考虑，并未第一时间对外公布，并且封锁了消息。

血液透析室终末期肾脏疾病患者的主要治疗手段，但血液净化治疗中，由于患者的白细胞、粒细胞以及淋巴细胞等都会受到影响，因此患者自身的免疫抵抗能力本就容易大幅减弱，也正因此，在医院较为复杂的环境中，透析患者经常会发生医院感染事件。然而，根据大部分医疗文献资料，透析患者的院内感染多发生于呼吸道感染、泌尿系统感染、消化道感染等，但诸如乙肝、丙肝的情况则属于较为严重的情况。

重大院内感染酿惨剧

事实上，这也并不是透析患者院内感染事件第一次发生。近年来，在山西省、云南省、江苏省都曾发生过血液透析患者感染乙肝、丙肝等严重院内感染事件。而不难发现的是多起感染事件，起因均为具体操作人员违反操作规程，例如消毒隔离措施落实不到位，室内地面未做到分区清洁。而近期集中爆发的一系列严重院内感染事件，折射的则是医院管理的缺失。生命安全无小事，如果仅寄希望于事故发生之后再亡羊补牢，那将付出的，是谁都承受不起的代价。

2008年12月至2009年1月，山西省太原某中心医院20名患者在经过血液透析之后发现丙肝抗体阳性，调查发现存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路。

2009年，安徽省霍山县某医院30余名患者进行血液透析治疗，此后被确定为与血液透析相关的丙肝感染。调查发现，该医院血液透析室管理不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝抗体阳性患者的隔离以及透析器复用的管理方面无具体要求，且消毒隔离措施不落实，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50%。

2013年，安徽省淮南市新华医院发生严重医院感染事件，34名接受血液透析患者之后发现丙肝抗体阳性，经调查，原因为透析机消毒不彻底。

而离现在最近的一起则是2016年陕西省镇安县丙肝感染暴发事件，共有26名患者因为血液透析而感染丙肝，原因也是因为少数医务人员违反操作规程。

除此之外，更多的院内感染事件则是希望我们能从案例中汲取教训，引以为戒。

福建三明麻醉事件，四名患者死亡。2008年9月3日至10月10日，福建省三明市某人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关。

西安某大学一附属医院8例患儿死亡。2008年9月3日起，西安某大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。

安徽宿州“眼球事件”。2005年12月11日，安徽省宿州某医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜扬春科技贸易有限公司的工作人员等为10名患者白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期;医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求;手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包;人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现;术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌;进口的人工晶体未经注册。

德惠市艾滋病病毒感染者献血，致18人被感染。2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者;另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。