卒中患者心内膜炎的诊断

        感染性心内膜炎的临床表现多种多样，可以在短时间内快速进展，也可以表现为长期持续的非特异性前驱症状。相对而言，表现为发热和充血性心力衰竭的急性感染性心内膜炎比亚急性感染性心内膜炎更容易识别。

前驱症状

        对于此类患者，非特异性的全身性前驱症状是感染性心内膜炎的重要警示。特别是当临床医生在面对原因不明的卒中患者时，应当对患者的前驱症状进行询问，其中最常见的是发热、寒战。此外，体重减轻、食欲不振、盗汗、头痛、咳嗽、肌痛和关节痛等症状也有可能发生。

        具体而言，出现以下情况的患者应当怀疑感染性心内膜炎：

        ➤发热，尤其是菌血症患者

        ➤此前有过感染性心内膜炎

        ➤瓣膜性心脏病，包括先心病或人工瓣膜

        ➤静脉吸毒

        ➤免疫抑制

        ➤近期接受过齿科或外科手术

        ➤同时具有不明原因的缺血性和出血性脑损伤，包括症状性或无症状性

查体及辅助检查

        感染性心内膜炎的诊断通常基于病史、体格检查和辅助检查的综合结果，而并没有单个的金标准。心脏听诊、观察周围红斑的存在与否、测体温、炎性标志物检查都是必不可少的。大多数左心心内膜炎患者听诊时可闻及心脏杂音，而右心心内膜炎的心脏杂音并不常见。如果患者有心内膜炎的特殊体征，诊断会更加明确。这些体征的特异性很高，但并不常见，包括：

        ➤詹韦氏斑(Janeway lesions)——手掌和足底的非触痛性红斑

        ➤Osler结节(Osler nodes)——指(趾)端、大鱼际和小鱼际隆起处柔软的紫红色皮下结节

        ➤Roth斑(Roth spots)——出血水肿性视网膜病变，中心有白点

        此外，甲下裂片形出血的特异度并不高，特别是如果只发现了一两个的时候。

        需要注意，单纯的右心感染可以缺乏全身性栓塞引起的外周征象，这种情况可以发生于吸毒者或超急性感染的患者。虽然几乎所有感染性心内膜炎患者都会出现发热，但急性卒中患者本身也会有继发于并发症的发热，如肺炎、尿路感染或败血症导致的发热，因此仅有发热并不是诊断感染性心内膜炎的有用指征。

        感染性心内膜炎患者的血液炎症标记物敏感性很高，但特异性低。其中，由于感染性心内膜炎是导致红细胞沉降率升高的少数病症之一，因此在没有其他解释方法时，如果患者的红细胞沉降率每小时超过了100mm，则应当引起怀疑。类风湿因子的阳性比例则较低，只有5%的患者该检查结果为阳性;其他免疫学检查结果可包括巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、循环免疫复合物、补体水平低和梅毒血清学测试假阳性。

        患者可能出现微观的血尿和蛋白尿，尿中出现红细胞管型对诊断尤其有帮助，这是感染性心内膜炎的次要诊断标准。

        心电图检查有助于识别新出现或进展的心电传导异常，如房室传导阻滞、束支传导阻滞等，这通常反映了感染向瓣膜周边和心肌的延伸。MRI扫描有助于诊断由于心内膜炎导致的卒中，不仅可以显示出症状性病变，同时无症状的异常检出也很频繁。大约60%的感染性心内膜炎患者可以出现MRI血液敏感性序列的脑微出血表现，如果检查显示出多发病灶，尤其是患者较为年轻时，该征象可能是一种有用的线索(见下图)。

图1 MRI轴位的T2*GRE序列显示多发微出血灶，左图中还可见一较大的低信号病灶，后者在DSA中被证实为动脉瘤

        在开始使用抗生素之前，应当从不同的静脉穿刺点取得至少三套血培养，可以检出96%～98%的菌血症。如果疑诊感染性心内膜炎并且患者病情不稳定，则抗生素的使用不应当拖延。

感染性心内膜炎诊断标准

        Duke诊断标准在感染性心内膜炎领域已经得到验证，敏感度大于80%，对于有无法解释的急性发热患者，敏感度几乎为100%。改良Duke标准给出了感染性心内膜炎的主要和次要诊断标准。

        使用该标准时需注意，在怀疑人工瓣膜感染性心内膜炎、右心心内膜炎、心脏设备感染中的准确度可能较低，并且该标准尚未在急性卒中患者人群中进行特异性评估。因此，在卒中患者中，感染性心内膜炎的诊断不应完全基于这一标准。

        对于卒中患者而言，如果怀疑感染性心内膜炎，应立即对卒中患者进行超声心动图检查，迅速的诊断可以挽救患者的生命。其中，经食管超声心动图对诊断更为敏感。赘生物长度超过10mm是栓塞事件的预测因素，而超过15mm则预测更高的死亡率。

感染性心内膜炎相关卒中的治疗

一般治疗

        此类患者的治疗需要多学科团队的综合管理。在临床实践中，治疗决策和时机可能需要多个学科讨论而决定。

        抗生素是治疗的主要手段。推荐使用天然和假体瓣膜心内膜炎的抗生素治疗方案，通常包括联合静脉治疗，例如用于天然瓣膜感染性心内膜炎的阿莫西林和庆大霉素，但针对具体微生物的专业知识同样重要。

        大约40%～50%的感染性心内膜炎患者需要瓣膜手术，主要的适应证包括由于瓣膜功能障碍导致的心力衰竭、不受控制的感染和栓塞预防，手术的目的则是消除感染并使心脏解剖结构正常化。心脏手术通常需要抗凝，因此需要特别小心，以将颅内出血的风险降低到一个可以接受的水平。

        目前尚无关于手术最佳时机和方法的相关证据。在临床实践中，传统上人们会将手术延迟到患者神经系统症状已稳定时进行，然而最近的数据表明，对于感染性心内膜炎患者，早期手术可能是安全的。因此，目前的相关指南推荐，对于没有严重意识状态下降或颅内出血的患者，应当早期(即<14天)进行手术治疗。

缺血性脑卒中的治疗

        在感染性心内膜炎患者中，缺血性脑卒中的发生率比颅内出血多3倍，主要是由于感染性赘生物脱落栓塞至脑血管而导致。金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者发生神经系统并发症的风险可能更高，并且可以伴有多个瓣膜受累。二尖瓣受累导致缺血性脑卒中的风险较主动脉瓣受累更高。

        在症状发作后4.5小时内进行静脉溶栓，是缺血性脑卒中患者的标准治疗。在静脉溶栓的短暂时间窗内识别出感染性心内膜炎颇具挑战，并且对于感染性心内膜炎所致卒中的患者而言，静脉溶栓带来的风险可能大于获益，这些患者更可能出现梗死灶的出血性转化、动脉瘤破裂以及动脉炎相关血管的破裂，一些观察性研究也显示此类患者溶栓后颅内出血的风险可能高于其他患者。然而，由于感染性心内膜炎相关卒中的病例数较少，目前尚无随机对照试验证实静脉溶栓的利弊，临床医生必须基于观察性证据做出明智的判断。

        在这里，建议尽量避免对感染性心内膜炎所致缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓。可行的替代治疗包括血管内治疗(血栓切除术)，这种操作已经在大血管闭塞患者中证实有效，对于感染性心内膜炎患者也是一个颇具吸引力的选择，不过目前同样没有足够的临床试验或观察性研究对此进行了评估。此外，感染性心内膜炎患者进行血栓切除术可能比研究中的试验群体风险更高，并且并非所有卒中中心都有常规提供此种治疗的能力。

        抗凝和抗血小板治疗在感染性心内膜炎中也具有潜在危险。如前所述，感染性心内膜炎患者常常出现脑微出血，即使没有接受抗凝治疗，患者同样可能出现颅内出血。颅内出血尤其常见于金黄色葡萄球菌感染，在考虑抗栓决策时，需要注意这一点。不幸的是，对感染性心内膜炎画着使用抗凝和抗血小板治疗的数据极其有限。因此，临床医生面临着平衡血栓栓塞风险和颅内出血风险的治疗困境。

        一般来说，没有证据支持对感染性心内膜炎所致缺血性脑卒中患者使用抗凝或抗血小板药物，除非有其他令人信服的使用指征，否则应避免在急性期使用抗凝或抗血小板药物。心内血栓、心房颤动或静脉血栓栓塞可能是早期抗凝的适应证。对于人工瓣膜心内膜炎患者，是否应继续使用抗凝仍然悬而未决，在此无法提出一般性建议，应当基于患者的个体情况综合决定。对于具有强烈抗凝指征的患者，合理的做法是延迟2周开始抗凝。对于具有颅内出血风险的感染性心内膜炎患者，当务之急是瓣膜功能的评估和寻找细菌性动脉瘤，这些情况更适于介入治疗，而非早期抗凝。

颅内出血的治疗

        大约5%的感染性心内膜炎患者会出现颅内出血，可能由于梗死灶的出血性转化、血管壁破裂或细菌性动脉瘤破裂等原因导致，金黄色葡萄球菌菌血症的患者在入院48小时后更可能出现颅内出血。细菌性动脉瘤最常见的发生部位为大脑中动脉，动脉瘤破裂患者的死亡率高达80%。破裂的动脉瘤发生再出血的风险同样很高，因此应当考虑手术治疗。事实上，有手术治疗机会的患者并不多，一项研究纳入了179名感染性心内膜炎相关脑出血患者，只有2.2%的患者可以接受手术治疗。

小结

        在缺血性或出血性脑卒中的背景之下，诊断感染性心内膜炎充满挑战。然而，感染性心内膜炎的诊断对管理具有重大意义。对于这种破坏性疾病，多学科写作的管理方法将为患者带来更理想的结果。

        医脉通编译自：Jiad E, et al. When the heart rules the head: ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage complicating infective endocarditis[J]. Pract Neurol 2017;17:28–34.