感染性心内膜炎(IE)是一种由心脏内感染病灶引起的罕见的严重疾病。本综述对感染性心内膜炎诊疗中的挑战进行了概括。

一、IE是种进展性疾病

        ▶在一般人群中，每100000人中就有3~10例患者受到IE的影响，而且IE的发病率正在逐渐增加。尽管近年来早期诊断和外科手术治疗的趋势有所增加，但近20年的IE相关1年死亡率并没有明显改善。

        ▶现在医源性IE占全部病例的25%。

        ▶植入式心脏电子装置(CIED)或经导管主动脉瓣置换(TAVR)相关的IE发病正在增加，这类治疗带来了独特的临床挑战。

二、IE的预防

        ▶IE的发生可分为三个阶段：菌血症、黏附反应和细菌定植。

        ▶传统的预防策略以菌血症为重点。

        ▶在2007年至2009年间，美国与欧洲指南出现了大幅度变动，开始限制抗生素在预防IE中的使用，仅推荐IE相关不良预后风险最高者接受抗生素预防性治疗。而英国则完全禁用了抗生素预防性治疗。

        ▶指南更新对IE发病率的影响：

        ▶指南更新对IE发病率的影响如何?相关数据得出的结论并不一致。来自法国及美国的部分流行病学研究显示，指南更新后IE发病率并未增加。相反，美国与英国的两项观察性研究显示，指南更新后链球菌引起的IE发病率大幅度增加。

        ▶英国的扩展分析显示，抗生素预防性治疗的减少与IE病例的增加(高于预期趋势)有关。

        ▶医源性IE的预防：

        ▶医源性IE在全部病例中所占的比例正在增加。

        ▶风险因素包括血液透析、癌症、188bet在线平台网址 与CIED。

        ▶预防医源性IE的策略包括减少医源性菌血症、预防细菌性粘附的新策略和以细菌为靶点疫苗。

三、诊断

        ▶改良杜克诊断标准(最初为研究目的设计)在人工瓣IE或CIED IE患者中的敏感性较低。

        ▶成像：

        ▶经胸超声心动图(TTE)与经食道超声心动图(TEE)依然是IE成像诊断的基石。当TTE结果为阳性或非诊断性、怀疑存在并发症或感染与心脏内装置导线相关时可使用TEE。

        ▶当超声心动图对患者解剖结构描述不清时，心脏计算机断层扫描(CT)是一种重要的辅助成像手段。

        ▶联合应用CT成像与18-FDG-PET或白细胞闪烁扫描法可以显示代谢活动或炎症区域，有助于杜克诊断标准阳性或疑似心脏装置感染者的诊断。

        ▶微生物学：

        ▶医源性生物体使得现代IE的微生物学更加精确。目前金黄色葡萄球菌是最常见的生物体，约占全部病例的30%，也是人工瓣IE的最常见原因。凝固酶阴性葡萄球菌约占全部病例的10%;188体育平台论坛 葡萄球菌约占20%，其他葡萄球菌约占10%;HACEK生物体、人畜共生菌及真菌约占<5%、约10%~20%患者的血培养为阴性。

四、管理

        ▶对IE的最佳管理是多学科医生共同治疗，包括心脏病医生、外科医生、感染科医生、微生物学家、肾病医生、神经科医生和放射科医生。

        ▶抗生素治疗：

        ▶有效的抗菌清除需要抗生素治疗，多是联合治疗。

        ▶越来越多的数据显示，应用氨基糖苷类抗生素可能会对患者造成损害，且没有明显的临床获益。

        ▶外科手术：

        ▶外科手术治疗适用于一些特殊情况，例如进展性瓣膜或组织损伤、未控制感染及栓塞高危的患者。目的是去除感染组织、异物和硬体;清除瓣周感染和腔体;去除潜在的栓塞来源。

        ▶目前50%~60%的IE患者会接受外科手术治疗。

        ▶欧洲与美国指南对早期手术的推荐存在差异。欧洲心脏病协会(ESC)指南将手术治疗分为了急诊手术(24小时内)、紧急手术(数天内)与择期手术(抗生素治疗1~2周后);相反，美国心脏协会(AHA)指南推荐的早期手术是指“首次住院期间和完成抗生素治疗之前”。

        ▶无证据证明手术适应证明确的情况下推迟手术的获益。

五、当代IE管理所面临的挑战

        ▶TAVR后的IE 管理TAVR后的IE较为复杂，因为这类患者通常是高龄患者，手术风险很高，而且药物治疗后的结局并不理想。所以目前对TAVR-IE的管理依然存在挑战;不移除感染植入物的前提下进行管理是否有效?这仍值得研究。

        ▶卒中与IE

        ▶20%~40%患者的IE会因卒中而复杂化，而且卒中是IE患者存活率降低的独立预测因子。外科手术在预防卒中或栓塞中的作用有待明确。

        ▶已发生卒中者的最佳手术时机也是受争议的话题，这很大程度上是因为患者在心肺转流术抗凝期间存在出血性转化风险。

        ▶心脏装置感染

        ▶在美国，心脏装置感染数量的增加与CIED植入数量不成比例。

        ▶心脏装置感染可能涉及发生器囊袋、装置导线或心内膜(瓣膜或非瓣膜)表面或任意的组合感染。

        ▶对心脏装置感染的诊断多基于血液培养和超声心动图结果。如果超声心动图结果为阴性或不明确，白细胞闪烁扫描法或18-FDG-PET/CT扫描可能有助于诊断。