急诊医学和危重症医学像孪生兄弟一样互相联系、密不可分。对于前者诊断是关键，千思万绪的线索根据临床经验、辅助检查等手段，最终确诊，达到了诊断的目的;而后者治疗是重点，在急诊已经诊断基本明确，下一步是如何在这些复杂、重叠、多样的诊断下进行精准地、及时地、全面地、有效地治疗对患者的预后至关重要。下面介绍一个病例，旨在分析过程复杂的重症病人治疗过程中的一般规律，以利于提高危重症患者的预后效果。

一、抽丝剥茧，纵观病史，提炼病情要点

1.

        12 年前患膜性肾病，6 年前行右肾移植手术，术后口服抗排异药物。

2.

        近 2 年患肺炎，于当地医院住院 8 次，本次 4 个月前病情加重，高烧 39 度，再次入院。减量抗排异药，出现肾衰竭表现，每 3 日进行床旁血液净化一次。

3.

        外院抗感染覆盖细菌、真菌、病毒，后又加用抗 PCP 治疗。

4.

        外院住院过程中出现广泛前壁心肌梗死，出现心跳骤停，给予气管插管、成功进行心肺复苏，之后遗留神经系统功能障碍。1 月前脱机困难，行气管切开。

5.

        外院肺部感染治疗过程较顺利，抗生素逐步降级，但血培养又出现阳性球菌。

二、系统回顾，突出重点，评价器官功能

1. 呼吸系统方面：

        肺部反复感染，病原体混杂，抗 PCP 后有效，病情迁延，目前仍存在严重呼吸衰竭，且无法脱离呼吸机。本次我院入院 PCT 明显升高，考虑细菌感染仍是主要问题。

2. 心血管系统方面：

        高血压病极高危组，本次心肌梗死后心肺复苏，BNP 明显升高，心功能差，随时有再发生心力衰竭的可能。

3. 肾脏泌尿方面：

        因膜性肾病后肾衰竭行右肾移植，移植后 6 年，口服吗替麦考酚酯 1.5g bid及环孢素 75mg bid治疗，本次入外院院后明显减量，环孢素 50mg bid 口服及甲强龙 40mg qd 静点。入院后使用 CRRT 维持肾脏功能。尿中红白细胞均阳性，考虑存在泌尿系感染。

4. 神经系统方面：

        1 年前有脑干少量出血，无后遗症。本次复苏后遗留神经系统功能障碍。

5. 消化系统方面：

        入院后呕吐物潜血阳性，血色素有所下降，不除外合并了消化道出血。

6. 一般状态：

        存在营养不良、呼吸肌无力等表现，长期卧床骶尾部多处压疮，肾性贫血明显，长期穿刺静脉输液，皮肤下多处瘀斑。

三、有的放矢，仔细斟酌，全面准确治疗

        通过上述的分析对患者的各方面病情有了全面的了解，诊断考虑为：重症肺炎 II型呼吸衰竭、菌血症、包裹性胸腔积液、心脏停搏复苏成功、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全 、心功能 IV 级( NYHA 分级) 尿毒症、肾性贫血、异体肾移植状态、泌尿系感染、低蛋白血症、2 型188bet在线平台网址 、高血压 3 级极高危组、脑出血、腰椎术后。

1. 抗感染方面：

        免疫功能低下，见于肾病同时肾移植术后服用抗排异药物，出现 PCP，给予联磺甲氧苄啶片 3 片 Q4h 口服，同时给予碳酸氢钠 1g Q6h 碱化尿液。患者明确血培养出屎肠球菌，给予替考拉宁抗阳性菌治疗。长期抗细菌感染达 4 月，不除外菌群紊乱，给予卡泊芬净抗真菌治疗。

2. 机械通气方面：

        气管切开处接 PB 840 呼吸机辅助呼吸，模式 SIMV，VT 470 ml，PASB 16cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 50%。

3. 支持治疗方面：

        患者免疫力低下给予丙种球蛋白 25 g 连续三天支持免疫力。同时给予西洋参 30 g、丹参 30 g、川朴 10 g 水煎服，其作用为扶正。不使用胸腺肽，因为胸腺肽增加 T 细胞亚群的作用，增加排异。给予地塞米松 5 mg Tid 抑制排异反应。乌司他丁 10 万单位 Q8h，抑制炎症反应，降低血管通透性。给予瑞代胃管入，进行胃肠营养支持，并静脉给予氨基酸、维生素、丙氨酰谷氨酰胺等营养物质。

4. 肾脏方面：

        患者血肌酐每日上升约 50 umol/L，开始给予尿毒清口服，入院后第 3 天行 CRRT 治疗，共 72 小时。

5. 消化系统方面：

        存在程度较轻的消化道出血，给予洛赛克静点 4 天，血色素稳定在 78 g/L，后停用。

        通过 1 周多的治疗，患者神志较前有所恢复，对一些指令有反应，血源性感染得到控制，肺部炎症进一步吸收，PCT 恢复到正常水平，呼吸机参数下调可间断使用 CPAP 模式，CRRT 频率进一步下降。成功转回当地医院进行维持治疗。

四、反思总结，查找文献，累积临床经验

        患者的特点是近 12 年来长期就医，基础病难以治愈，一旦活动病情就会加重，肾移植后使用排异药物时间过长，最后导致反复感染。最近的感染重而复杂，治疗过程中又合并心肌梗死并进行心肺复苏，肾功能在减量抗排异药物后加重，外院感染控制差，难以脱机来转至我院。治疗目标为：

        ① 严格控制感染。

        ② 全面进行支持治疗。

        ③ 调整抗排异药物。

        患者整体状态为慢性病长期迁延，通过我院的治疗保住了患者生命，稳定了各系统病情，转回了当地医院。

文献复习：肾移植术后肺部感染的临床特点分析

        肾移植术后 3 个月左右是免疫抑制最严重的时期，肺部感染大部分发生在术后 6个月或 1 年内。肾移植术后发生感染的特点有以下几点：

        ① 移植受者因尿毒症长期血液透析或者腹膜透析，常常合并肾性贫血、低蛋白血症、营养不良等，免疫力差。

        ② 手术对身体虚弱的 肾移植受者的打击使其抵抗力进一步降低。

        ③ 术后或发生排异反应大剂量应用免疫抑制药物，造成免疫抑制过度。

        ④ 发生在移植后的第1个月内的感染以移植前潜伏感染为主，或手术操作或术后管道管理发生医院内传播的细菌及真菌感染多见，相对机会性感染少见。

        ⑤ 由于免疫抑制剂的应用，受者处于免疫抑制状态，移植术后第 2 - 6 个月内发生的感染以机会性感染多见，主要为各种病毒，如巨细胞病毒及卡氏肺孢子菌等致病菌。

        ⑥ 移植 6 个月后，多数感染病原菌与一般人群类似。

        感染仍是导致肾移植患者死亡的首要原因，肺部感染的病死率最高，严重威胁着肾移植受者的移植肾功能，影响受者的生存时间、生存质量。近年来，各种新型免疫抑制剂的推出，提高了肾移植术后的临床效果，但是治疗方案也较前改变，药物自身带来的毒副作用成为了新的问题。肾移植术后的肺部感染的病原体类型复杂，主要为细菌、病毒、真菌感染，且为混合性感染。其发病临床症状不典型，比较隐匿，发热伴咳嗽、咳痰为首要表现，影像学不同感染有特征性表现，如磨玻璃样影、空洞形成、实变影等等。

        肾移植术后抗感染治疗重症肺炎的策略为抗细菌、真菌、病毒、原虫全覆盖的“全封闭”四联疗法，并根据病原体培养和药敏结果及时更换、撤除抗感染药物，但其负面作用为大量抗生素的使用对移植肾有一定的毒副作用。免疫抑制剂的使用策略在于密切监测其血药浓度，结合病情调整甚至停用免疫抑制剂的用量，使用小剂量激素如甲强龙 80 mg/d 静点，有利于预防急性排斥反应。提高患者免疫力为主要治疗策略，使用免疫球蛋白、白蛋白、全面的营养支持等，不建议应用增加T细胞功能的免疫增强剂。病情严重者为保证患者安全，必要时可以切除移植肾。

        综上所述，总结了肾移植术后合并免疫排斥及肺部感染的应对方法，了解移植术后各期的肺部感染发生的特点非常重要，预防是最关键的，因为一旦发生非常难以治疗，对患者的多器官功能都会有很大的不利影响。面对临床疾病复杂程度增高的现实，该类疾病的发生率日益增高，希望本文能对复杂感染的治疗起到一定的抛砖引玉的作用。