脓毒症是一种古老而复杂的疾病。西方医学之父希波拉底(hippocrates，约公元前460~377)最早描述脓毒症是一个肉体腐烂、污秽气体释放以及伤口化脓溃烂的过程。

        由此可见，古代就认识到脓毒症是可怕的、致死性疾病，时刻威胁着人们的生命。随着医学的不断发展，人们对脓毒症有了全面而深入的认识。

        1992，美国胸科医师协会和美国危重病学会首次发布了脓毒症及脓毒症相关后续症包括重症脓毒症、感染性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)的定义及诊断标准。

        此后，Angus等研究显示美国每年新增脓毒症患者75万例，Adhikari等研究通过推算估计全球每年有超过1900万人罹患脓毒症，病死率高达28%~50%。

        脓毒症已成为现代医学领域人类死亡的十大病因之一。因此，2002年10月《巴塞罗那宣言》发起了全球性拯救脓毒症运动，通过规范脓毒症的筛查、诊断和治疗策略，早期、快速识别脓毒症，进而尽早开展容量复苏治疗，降低病死率。

        感染性休克的本质是组织微循环障碍，氧的供需失衡，最终导致组织器官缺血、缺氧，若不能及时纠正，将引发组织器官损伤，增加患者的病死率。

        休克早期阶段主要表现为微循环缺血，全身包括皮肤、肌肉、肾脏等小血管收缩，局部组织微循环灌注减少、血流减少，从而导致组织呈缺血、缺氧状态。

        此期由于外周血管代偿性收缩反应，患者的血压并不会有明显改变，但是患者组织微循环已处于缺血、缺氧状态因此，仅依据血压判断休克与否有一定的局限性.密切观察患者意识、皮肤颜色及温度、尿量和血乳酸水平等反应组织缺血、缺氧指标，早期发现、解除病因，尽早启动容量复苏治疗，改善组织微循环能完全逆转此期休克改变，使患者得到有效救治。

        当休克进一步发展，微循环小血管丧失代偿能力，毛细血管密度减少，出现局部毛细血管间断开放、闭合增加，导致血液淤滞，进入休克淤血期，此期患者可表现为明显的血容量不足1血压、中心静脉压下降，血乳酸水平可显著升高。

        如果此期休克还没得到及时有效的纠正，患者最终发展为难治性休克，表现为全身微、小血管麻痹，微循环衰竭，广泛的组织渗出、水肿，内环境紊乱，病死率极高。

        因此，感染性休克的微循环功能障碍是个渐进的过程，早期识别、尽早开展有效的容量复苏治疗是提高救治成功率的关键。

        基于感染性休克微循环障碍学说和大量临床实践研究结果，早期容量复苏治疗理念应运而生，容量复苏治疗目的是尽早恢复微循环组织灌注，改善微循环，恢复组织、细胞氧的供需平衡。

        2001年，River等首次提出了早期目标指导性治疗(earlv goal-directed therapy，EGDT)液体复办概念，旨在脓毒症识别后，立即给予容量复苏治疗，争取6h之内达到以下指标：①中心静脉压central venous pressure，CVP)范围8~12ramHg(1mmHg=0.133kPa);②平均动脉压(meanarterial pressure，MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml.kg-1.h-1;④中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(mixedvenous oxygen saturation，Sv02)5=65%。

        四项监测指标前两项反映了大血管灌注和循环血容量情况，而后两项尿量与静脉血氧饱和度反映了组织微循环灌注及氧合状态。

        因此，综合监测以上指标指导容量复苏治疗能够降低脓毒症患者的病死率。研究显示，血乳酸水平的动态监测有利于发现隐匿性休克，相比于Scv02和其他指标，通过监测血乳酸水平指导液体复苏同样有效。

        最新一项关于容量复苏血压标准的临床研究发现，与较低水平血压比较(MAP=65~70mmHg)，维持较高水平血压(MAP=80~85mmHg)并没有改善感染性休克患者预后。

        因此，容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有效灌注即可，高血压目标并不能使患者受益;同时复苏指标还应遵循个体化原则，对于本身存在慢性高血压、机械通气或者心室顺应性降低的患者其微循环有效灌注压和CVP可能高于正常标准。

        最近各种微循环监测新技术的出现包括激光多普勒技术、正交偏振光谱和侧流暗视野成像技术可能成为指导感染性休克容量复苏治疗的新指标。Trzeciak等、deBacker等通过手持式正交偏振光谱和侧流暗视野成像技术监测舌下微循环评价感染性休克患者微循环状态，研究发现微循环改变与患者全身循环功能不全和死亡密切相关。但是，如何将这些技术应用于指导容量复苏治疗还有待进一步研究。

        EGDT经研究证实能够有效降低感染性休克患者病死率，并于2004年被列入“国际严重脓毒症和感染性休克治疗指南”，随后2008和2012年对指南进行了两次修订，对EGDT也进行了相应的更新，推荐级别也不断提升。

        EGDT治疗中液体种类的选择一直是争论的焦点。胶体溶液具有快速恢复血容量和组织灌注、改善氧输送和减少肺损伤等优势，但是VISEP、CRYSTMAS、6S和CHEST等临床研究并没有发现釆用胶体溶液进行早期液体复苏优于晶体溶液，反而增加患者肾损伤风险。

        因此，最新2012年指南推荐感染性休克患者早期液体复苏首选晶体液，不推荐使用胶体溶液-羟乙基淀粉。白蛋白是血浆成分大分子物质，能够维持有效的胶体渗透压，快速恢复有效循环血容量。

        SAFE研究显示，相比于生理盐水，白蛋白用于早期液体复苏是安全有效的并且一项纳入了17项随机对照临床试验的荟萃分析发现白蛋白早期液体复苏能够降低感染性休克患者的死亡风险。

        因此，指南推荐在需要大量晶体液复苏的感染性休克患者可以使用白蛋白进行早期液体复苏。关于血制品输注，指南也给出了相应的指导，推荐在以下两种情况下可以输注红细胞:①充分的早期液体复苏6h后，患者MAP≥65mmHg，CVP≥8mmHg，但Scv02持续低于70%，可选择输注红细胞使Hct达到30%;②经早期液体复苏组织灌注恢复并且不存在缺血性心脏病、严重缺氧或急性出血的患者，血红蛋白低于70g/L，可考虑输注红细胞使血红蛋白维持在70~90g/L。

        临床证据不支持红细胞生成素特异性应用于重症脓毒症相关性贫血患者的治疗，新鲜冰冻血浆不推荐用于没有明显活动性出血和不存在侵袭性操作的患者纠正凝血时间，同样抗凝血酶也不推荐应用于感染性休克患者。

        以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗;①没有明显活动性出血的患者血小板计数≤10x109/L);②有潜在活动性出血高风险的患者血小板计数≤20 x109/L);③存在活动性出血、需要外科手术或者侵袭性操作的患者血小板计数≤50 x109/L。

        感染性休克容量复苏治疗另外一个重要环节是血管活性药物的应用。休克后期微循环血管处于扩张状态并可能伴有心肌抑制、心功能不全，适时使用血管活性药物可以增加外周血管阻力，改善心脏收缩功能，维持有效微循环灌注压，有利于恢复微循环稳态。

        2012年指南推荐对给予足够液体复苏治疗仍然存在组织低灌注的患者使用血管收缩药物使血压达到65mmHg以上。去甲肾上腺素主要作用于外周血管，而对心脏的作用轻微，能够有效改善组织灌注而引起心率增快和心律失常风险较低，已成为感染性休克患者治疗的一线血管收缩药物。

        肾上腺素作为二线血管收缩药物，可以作为联合用药使用，也可以作为去甲肾上腺素的替代药物。小剂量血管加压素(0.03U/min)可以用于去甲肾上腺素升压效果不明显患者维持MAP，也可以联合去甲肾上腺素应用，从而降低去甲肾上腺素的使用剂量。多巴胺对心脏的作用效果明显，易导致心率增快和心律失常，增加心脏负荷。

        因此，指南不推荐常规使用多巴胺，仅对于一些心动过速风险极低或者存在心动过缓的特殊患者可以作为去甲肾上腺素的替代用药。

        苯肾上腺素由于其强烈的外周血管收缩作用，引起器官缺血风险高，不建议常规应用于感染性休克患者的治疗，建议仅适用于：①去甲肾上腺素相关严重心律失常患者;②高心输出量而持续低血压患者;③联合血管收缩药/强心药或者低剂量血管加压素仍然不能维持目标血压(MAP^65mmHg)患者的急救治疗。

        若感染性休克患者出现：①心脏充盈压升高、心输出量降低，心肌功能不全;②尽管给予充分的液体复苏，血压和CVP已到达复苏指标，但仍然存在持续组织低灌注指征(ScvO2≤70%或SvO2≤65%)，可以使用多巴酚丁胺，最大剂量不超过20ug.kg-1•min-1。

        总之，感染性休克容量复苏治疗关键在于早期识别和诊断，尽早启动有效的容量复苏治疗。虽然最新ProCESS临床研究结果表明EGDT治疗组与常规治疗组相比并没有改善感染性休克患者病死率，并且发现通过监测CVP和Scv02指导输液治疗并没有使感染性休克患者获益。

        但是，ProCESS临床研究在设计时就已引入了早期识别和早期干预的理念。在纳入研究前，所有受试者中76%患者在急诊科就已经接受了抗生素、容量复苏等治疗，平均使用抗生素的时间是到达急症科后3h。

        因此，我们不能否认早期容量复苏治疗和指南中的标准化集束治疗策略在感染性休克治疗中的作用。既往前瞻队列研究和最新回顾性研究也表明EGDT和指南依从性能明显降低感染性休克患者的病死率。

        另外，ProCESS临床研究结果也提示CVP和Scv02可能不是指导EGDT治疗的理想指标，选择简单、实用而有效的监测指标更为有利，而新型微循环监测技术的应用可能为指导EGDT治疗带来新的曙光。