从感染科医生角度，如何诊断皮肤软组织感染?

症状和病史的提示经典的皮肤炎症表现如红、肿、热、痛及皮温升高，可以帮助确认有感染的存在。病史采集时应注意有没有感染部位的外伤，静脉药物吸毒、咬伤、旅游史、暴露于淡水或盐水等将有助于对病原体的初步判断。另外有助于判断的是否存在免疫缺陷，如 、器官移植、慢性肾功能衰竭、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性糖皮质激素应用、慢性免疫抑制剂治疗等。

详细的体详细的体检检可以提供进一步深入判断详细的体检可帮助判断患者除了感染部位，是否有潜在的感染原因：下腹部、腹股沟甚至是臀部的蜂窝织炎会提示有远处的感染，如箍闭性疝或结肠憩室炎等。检查还应该包括检查有无波动或捻发音存在;皮肤的紫癜或坏死，是否有压痛。捻发音提示有坏死性炎症，而波动提示局部化脓需要引流。

实验室检查为确诊提供依据有复杂的皮肤感染应该进行更仔细深入的辅助检查。包括血常规以及肌酐、肌酸激酶、C反应蛋白等。有全身感染征象的患者还应该行血培养检查。还应该检查血糖以排除 。最后，影像学检查可以选择性地使用： 足中平片可以帮助判断有无骨髓炎存在，也有助判断软组织中有无气体存在，可以提示是否需要外科清创术。CT将有助于判断有无气体和液体的积存，磁共振成像(MRI)对于肌肉筋膜有无累及会显示更清楚。

本例为青年男性患者，在皮肤外伤史后出现局部皮肤反复发生的结节和化脓性病灶，病程迁延长达6年。在多家医院反复就诊及多次外科清创、引流均未好转，病原不明是诊断的关键。仅仅根据患者的病史和局部皮损的形态，很难判断是什么性质的感染，感染的病原体有很多种可能，包括细菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性细菌等)(表1，见A4版)、放线菌、真菌(常见真菌和少见真菌如马尔尼菲青霉菌等)、分枝杆菌(结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌)等。但是本患者没有基础疾病，也没有全身其他系统的累及，经验性治疗效果不好，因此病原学检测是一个重要的突破口。常见的皮肤软组织感染的病原体见表1(A4版)，依感染类型可有助于初步认识哪种病原体可能最大。

下一步应该怎么办?

入院后我们局部脓液培养阳性示奴卡菌(图，见A4版)，奴卡氏菌尚有种的鉴定分型。经16sRNA测序鉴定为豚鼠耳炎奴卡菌，药敏示庆大霉素、青霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、复方磺胺甲唑(TMP-SMX)及替考拉宁敏感，头孢唑啉、红霉素、克林霉素、磷霉素、利福平耐药。立即给予多西环素0.1g bid+TMP-SMX2片tid口服治疗后，奇迹出现了，长达6年未愈的皮损局部伤口逐渐干燥、结痂。随访至今，经3个月疗程治疗后痊愈，病情无反复。

奴卡菌

奴卡菌是需氧的革兰阳性菌，隶属于原核细菌界、厚壁细菌门、真细菌纲、放线菌目、放线菌科、放线菌目。以前曾将放线菌目归为真菌，这是由于放线菌目含有真菌特有的气生菌丝，后来通过研究其细胞壁，特别是对膜磷脂和肽聚糖组成分析，确定该菌目为需氧型细菌。奴卡菌属含有50多种，和人类感染相关的有16种，其中星形奴卡菌、鼻疽奴卡菌及巴西奴卡菌是较常见的致病菌。它普遍存在于土壤、腐败的蔬菜和不流动的水中。可经过呼吸道或直接感染破损的皮肤造成内脏、皮肤感染。

该菌为需氧菌，可以在细菌、真菌及分枝杆菌的培养基上生长，但是生长较慢，特别是初代生长缓慢，在37℃需氧培养下多数于2～7d内生长为肉眼可见的菌落，但有时需4～6周。故对怀疑该菌感染的患者应该适当延长培养时间，一般应至少培养4周。菌体有分枝状结构，革兰染色阳性，弱抗酸染色阳性。抗酸染色采用盐酸脱色法呈阴性，而采用硫酸脱色法则为阳性。通常革兰染色能敏感地发现和识别临床标本中的奴卡菌，修正的抗酸染色法可用于确认。由于去污染和消化过程能破坏标本中的奴卡菌。所以，告知检验人员需找奴卡菌是很重要的，这样可以提高本菌培养阳性率。体外培养时形成真菌样菌落，菌落可呈白色、黄色、橙色、粉红色等，常伴有特殊的如地窖发霉气味或泥土样气味。

皮肤奴卡菌病的诊断与治疗

奴卡菌是一种机会致病菌，不是人体正常菌群，不呈内源性感染。皮肤奴卡菌病在临床并不常见，可表现为原发性皮肤感染或作为全身播散性疾病的一部分。由于其比较少见，以及临床表现不特异，常常被误诊。

奴卡菌引起的皮肤性疾病与肺部疾病不同，它常见于免疫功能正常机体(表2)。所有奴卡菌种均能导致皮肤疾病，但约有80%的皮肤奴卡菌病和皮下奴卡菌病是由巴西奴卡菌引起。

皮肤感染常会涉及淋巴系统，主要临床表现为皮下蜂窝组织炎及结节形成，成人多见于下肢，儿童多见于面部。结节大小不等，小的似黄豆大小，大的似鸡蛋大小。结节表面红肿，部分患者结节坚硬，部分患者结节柔软，有弹性感。结节破溃后可形成深部溃疡。我国曾有群发性皮肤奴卡菌病的报道，国外未见过此类报道。

皮肤奴卡菌病中80%的致病菌为巴西奴卡菌，而全身播散性奴卡菌感染的主要病原体为星形奴卡菌。原发皮肤感染的临床表现包括：多有和植物、土壤接触的局部创伤史，浅表淋巴皮肤感染可呈结节化脓性病灶，伴或不伴有孢子丝菌样分布、蜂窝织炎、溃疡或大疱样病灶、线性或瘢痕疙瘩样、肉芽肿及脓肿。偶有表现为足菌肿的慢性形式。全身播散性感染原发病灶多为肺部，病灶多为结节样化脓性或呈脓肿性。诊断主要还是依靠血液、痰、脓液或脑脊液等临床标本中奴卡菌的分离和培养。需要进行鉴别诊断的病原体包括金黄色葡萄球菌、真菌中的孢子丝菌、非结核分枝杆菌等。