病史介绍

患者男性，30岁。因“右肘外伤12年，局部皮肤反复流脓6年”入院。1999年夏季骑摩托车摔倒，致右肘部皮肤破溃，就诊当地卫生所，予局部清创缝合后伤口愈合。2005年底原右肘部摔伤处皮肤出现一结节，无明显触痛，局部无发红。就诊当地诊所，考虑“脓肿”予切开引流，切开后见黄色脓液流出，清创后局部伤口愈合。之后局部皮肤反复出现此起彼伏的包块并流脓，同时向周围扩散。局部疼痛不明显，无红肿，无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无盗汗、体重下降，无咽痛、鼻涕，无反酸、嗳气，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛。多次于外院行局部皮肤包块切除术，病理提示：软组织化脓性炎症;淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润并形成小脓肿，小灶内见细菌团。多次脓液细菌培养均阴性。术后局部皮肤仍反复出现包块。2010年4月9日就诊某三甲医院，查结核菌素试验(PPD)阳性，考虑“结核可能”，予“异烟肼0.1gtid、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺0.5gtid、乙胺丁醇0.75gqd”治疗。治疗过程中仍反复出现皮下结节并破溃流脓。2011年2月停用抗结核药(注意此时抗结核药物治疗已长达10月余)。2011年4月12日就诊我院，行皮肤活检：表皮灶性角化不全，棘层肥厚，真皮浅层及深层血管周围小片状淋巴细胞及少数浆细胞浸润。皮肤组织真菌培养阴性。转诊我科，门诊以“皮肤软组织感染”收入。患病以来患者精神可，胃纳、睡眠正常，大小便正常，无体重明显下降。

入院体检

体温37.9℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清，精神好。皮肤巩膜无黄染，右肘关节下侧皮肤颜色变深，多处破溃，有渗出，挤压局部皮肤可见破溃处血性脓液流出，局部皮肤见较多瘢痕，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软，甲状腺无肿大。两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音清晰。心率84次/分。心律齐。腹平软，无压痛，肝脾未及。四肢活动正常，双下肢无水肿。

入院前辅助检查

2008年9月6日某市某院皮肤病理：软组织慢性化脓性炎伴肉芽形成。2009年9月1日某省人民医院皮肤病理：皮下纤维脂肪结缔组织中见多灶性炎症病灶，其内见小血管显著增生并扩张充血，纤维母细胞增生活跃，淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润并形成小脓肿，小灶内见细菌团。2010年4月25日解放军某医院皮肤病理：皮下及肌肉组织内见慢性化脓性炎伴肉芽组织增生。

入院后辅助检查

血常规(2011年5月24日)：白细胞7.45×109/L，血红蛋白165g/L，红细胞5.04×1012/L，血小板200×109/L，血沉2mm/h。尿常规、粪常规正常。肝肾功能及血糖均正常。肿瘤标志物、甲状腺功能、自身免疫抗体均阴性。淋巴细胞亚群测定(TBNK)正常。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阴性。肺部CT：双肺纹理增多。腹部B超未见异常。

翁心华教授点评

皮肤软组织感染是临床上常见的疾病。关键在于找出引起感染的病原体。本文患者局部皮肤反复包块溃破、流脓长达6年之久，也经历了6年跨度的各种药物治疗，包括结核治疗，乃至反复切片组织学检查，均未能找到病因。有人认为皮肤软组织感染，标本取材便当：细菌学涂片培养、活组织检查均容易，应该不会给诊断带来太多的困难，其实不然。本例患者组织病理均见“细菌团”，遗憾的是均未作深入的病原鉴定，想当然，误认为就是细菌感染而不追求何种种类的细菌，贻误了治疗时间，教训不可谓不深刻。