值世界艾滋病日到来以及人类免疫缺陷病毒（HIV）发现31周年之际，我刊推出HIV特辑——HIV合并消化系统疾病专题。

　　D1~D2版，我刊独家专访到北京协和医院感染科李太生教授，对近来国内外发生的HIV相关重大事件进行了梳理和深度剖析。《艾滋病》（AIDS）杂志近期在线刊出了李太生教授领衔的一项多中心队列研究，其结果显示，HIV感染人群中的乙型肝炎病毒感染率高达14.6%，且合并感染者的CD4计数较低[AIDS 2012, 26: 1755]，该研究对探索HBV与艾滋病的相互作用具有深远意义。

　　■ 谈国内外进展

　　《中国医学论坛报》（简称《论坛报》）：请您谈谈HIV近来的国内外研究进展情况。

　　李教授：在欧美国家，总的来说，虽然尚无根治艾滋病或HIV感染的有效疗法，也没有可防可治的疫苗；但自从美国研究者提出鸡尾酒疗法（联合抗病毒治疗）以来，已在10余年的临床实践中验证了其确切的疗效。该疗法可以使HIV感染者（包括晚期患者）在用药后生存数十年，与同年龄组HIV阴性者相比，其寿命仅缩短了5~8年。

　　2011年一项研究表明，鸡尾酒疗法不仅可以治疗患者，还能预防HIV感染，降低HIV传染性。目前，包括使用避孕套、包皮环切术在内的多种预防措施，在预防HIV感染方面都收效不大。

　　在全世界，包括在中国，HIV的传播主要发生在男性同性恋之间，试图改变他们的行为方式是无效的。就像吸毒一样，这是一种器质性改变。若患者服药，其体内病毒会消失或病毒载量下降，传染性也会随之下降。

　　2011年国际评选出的十大顶尖科学发现中，就包括了美国北卡罗来纳大学科恩（Cohen）教授领衔进行的HPTN 052（随机设计）研究——结果显示，在一方感染HIV而另一方未感染的夫妻或配偶中，早期抗病毒治疗可大幅降低HIV传播率。

　　今年在国际上比较重要的几项热点研究如下。

　　1. 早期抗病毒治疗和预防。今年7月，在美国华盛顿召开的第19届世界艾滋病大会主题为“齐心协力，扭转潮流”。会上对HIV感染的治疗时机作了新的修订——既往认为CD4＜350/mm3时开始治疗；但目前认为CD4＜500/mm3即建议治疗，因为早治疗效果好，而且还能减小传染性。另外，抗HIV新药不断涌现。

　　2. 非艾滋病相关性死亡（non-AIDS related death）概念的提出。欧美数项大型研究显示，HIV感染者的死亡率为每年1~2例/100例感染者，比HIV阴性者高5~10倍。其中多数患者死于非艾滋病相关性事件（罹患高血压、卒中等疾病的几率大于HIV阴性者），遂有学者提出了非艾滋病相关性死亡的概念，其具体的作用机制还有待进一步研究。

　　3. 艾滋病免疫重建障碍或不全与慢性炎症反应的相关性。1997-1998年，我和我的导师在法国提出了著名的“艾滋病重建”理论——艾滋病晚期患者只要接受有效抗病毒治疗，免疫功能即可逐渐恢复起来，研究结果分别发表在《科学》和《柳叶刀》杂志上。但在2002年以后，有学者认为该理论并不适用于所有患者。20%~25%的患者在接受抗病毒治疗后，血液中已经检测不到HIV，但其免疫功能始终未获提高（CD4计数未能升高），我们称之为免疫重建障碍或不全。这类患者的死亡率显著高于获得免疫重建的患者。目前国际上非常关注如何治疗这类患者，尽管已试用多种方法（如白介素-7、羟氯喹等），但尚无确切的治疗方案。

　　4. 提出“根治艾滋病”的理念。治愈艾滋病的最后一个障碍是，抗病毒治疗可有效控制HIV复制。然而，对于在细胞中形成的病毒储存库，只要停药，病毒就会从细胞中释放入血，而且病毒的数量不会减少，目前对此尚无有效的解决策略。2010年，美国1例艾滋病患者并发白血病后在德国接受了干细胞移植治疗，供者是一名Δ32（一种HIV辅助受体）缺失的患者，该患者最终被治愈。该病例的成功，点燃了人们治愈艾滋病的希望；但这种供者很难获得，因此研究者寄希望于基因修饰技术，通过基因敲除获得人工的Δ32缺失干细胞。另外，也有学者在想办法让静止的储存HIV从细胞中释放出来，再用抗病毒药物将其清除。

　　我国自2003年起对艾滋病患者提供了“四免一关怀”政策（主要提供免费抗病毒治疗），目前已有15~20万的患者获益。这些免费的抗病毒药以国产仿制药为主，这种治疗使死亡率从30~40例/100例艾滋病患者，降至5例/100例艾滋病患者，收效很好。

　　然而，我国艾滋病治疗起步较西方国家晚了一二十年，而且药物种类少（一线治疗药物仅有五六种）。因此，当出现耐药时，患者选择的余地将十分有限，使得我国的抗艾工作更加困难。此外，我国艾滋病患者多居住于农村或在基层单位工作，就医条件有限，这也加大了防艾、抗艾的工作难度。

　　为此，从2005年起，我及我的研究团队在国家传染病重大专项资金的支持下，一直在研发优化治疗方案——在有限的几种国产仿制药中研究它们的有效性、毒副作用，以及如何在有限的资源下提高疗效而不增加成本，同时减小毒副作用。

　　2006年，我们完成了第一项全国多中心国产仿制药的临床研究。结果证实，齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+奈韦拉平（NVP）以及司他夫定（D4T）+3TC+NVP两种方案的疗效不错；但这两种方案也各有严重问题：NVP的肝毒性非常大，AZT的骨髓抑制作用强，而D4T可导致严重的脂肪异常分布和脂肪萎缩。世界卫生组织于2009年制定的指南强调，有条件的国家不要再使用D4T；但在我国国情下，如果不用D4T就要用AZT，但二者都存在严重的副作用，否则就要选用进口药物，其价格比国产药要贵得多。

　　考虑到我国的具体情况，2008年，我的研究团队进行了一项有关优化治疗方案的随机研究，即先用6个月D4T，然后换用AZT再治疗6个月，观察这种利用副作用发生 “时间窗”（脂肪异常分布通常发生在D4T治疗1年后，而骨髓抑制作用一般出现在AZT用药6个月后）的治疗策略，是否可以减少副作用。结果显示，采用优化治疗方案后，严重骨髓抑制发生率显著下降，同时最大程度地避免了AZT导致的骨髓抑制以及D4T长期治疗引起的脂肪萎缩，从而达到最优的疗效-性价比。目前我国已有2万余患者接受了这种优化治疗。从成本-效益的角度看，采用优化治疗方案的花费为1437元/年，而使用进口药的费用为3719元/年。

　　2011年，我国研究发现，可在患者泪液中检出HIV；另一项研究表明，对免疫重建不全的患者，胸腺功能具有重要作用。这两项研究在艾滋病领域具有一定的影响力。

　　2012年比较重要的研究进展还包括优化治疗方案以及HIV合并HBV感染的相关研究。

　　■ 谈HIV与HBV共感染研究

　　《论坛报》：今年您在《艾滋病》杂志上发表一项研究，结果显示，在HIV感染人群中的HBV感染率高达14.6%。请您谈谈进行该研究的初衷以及分为从未感染组、既往感染组、慢性乙肝组以及HBcAb阳性组的原因。另外，何为隐性HBV感染？我们应该如何处理这类患者？

　　李教授：研究目的包括以下两方面：① 中国医学研究相比国外还较为落后，特别是传染病学领域。像HIV和HCV感染以西方多见，而我国是HBV感染大国，因此HIV与HBV共感染病例较西方国家为多。国外对这种共感染的研究相对较少，因此进行该研究可以填补在这方面的不足。② 旨在研究HIV与HBV共感染时，HIV是否可影响HBV的进展情况？反之，HIV是否同样可受到HBV的影响？共感染是否对鸡尾酒疗法的疗效产生影响？总之，该研究的主要目的是观察共感染的流行病学情况、两种病毒在发病机制方面是否有相互促进作用，以及药物疗效是否受共感染的影响。

　　有关分组原因，具体说来，若HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb这5项指标均阴性，表明从未感染过HBV，也从未接种过乙肝疫苗；HBsAb阳性表示曾经注射过乙肝疫苗。若HBsAb和HBcAb均呈阳性，表明曾感染过HBV，但靠自身免疫力已获完全恢复。另外，比较糟糕的情况是慢性乙肝，即“大三阳”或“小三阳”，伴转氨酶升高。

　　仅HBcAb阳性表示有以下两种可能性：① 既往感染过HBV，目前已靠自身免疫力治愈，因为HBcAb比HBsAb存在的时间还要长，因此可能仅显示为HBcAb阳性；②既往感染过HBV，目前HBsAg阴性，相当于感染时HBsAg和HBcAb均呈阳性，但由于HBV几乎不再复制，而可以整合到肝细胞中（cccDNA）——即血HBsAg检测不到，而在肝组织中能够检出HBV DNA的情况，我们称之为HBV隐性感染。

　　目前我们还不清楚这类患者是否具有传染性，但多数情况下我们要对这类人群进行超高敏HBV DNA定量检测。我特别将单纯HBcAb阳性患者分为一组，旨在将其与慢性乙肝患者进行比较。

　　■ 谈治疗

　　《论坛报》：单纯治疗HIV与治疗共感染有何不同？

　　李教授：目前绝大多数HIV感染者使用的一线药物——NVP存在严重的肝毒性，尤其是在合并HCV感染时须禁用该药。但是，HIV和HBV共感染时用NVP就没有问题，其并不增加肝毒性。

　　值得注意的是，国外研究显示，在开始治疗前，若女性CD4计数＞250/mm3、男性CD4计数＞400/mm3时禁用NVP治疗；若在高于上述阈值的情况下使用NVP，肝毒性和皮疹发生率将显著升高。

　　然而，2009年我们进行的一项研究显示，在中国，无论男性或女性，若治疗前CD4计数＞250/mm3，就不能使用NVP。文章即将刊登在美国《艾滋病杂志》（JAIDS）上。我国的相关指南将据此作出相应的修改。

　　目前，我们计划联手美国约翰斯·霍普金斯大学，借用他们的技术平台，对HIV和HBV共感染问题进行更深入的研究和探讨。

　　■ 谈HIV与HCV共感染

　　《论坛报》：请您谈谈HIV合并HCV的情况。

　　李教授：国外有关HIV与HCV共感染数据较多。目前，在国外HIV感染人群中，HIV合并HCV的感染率为20%~30%；而在普通人群中，国际上报道的HCV感染率为5%，我国为1%~2%。

　　HIV和HCV的感染途径完全一致，因此在HIV感染人群中的HCV共感染率就比较高。

　　此外，HIV和HCV共感染率的高低，还要看是通过何种感染途径而定。例如，在经吸毒、血液和性活动感染HIV的人群中，HCV的共感染率分别为80%~90%、40%~50%和10%左右。

　　■ 谈社会现象

　　《论坛报》：有研究显示，目前在我国HIV感染者中，65岁男性的构成比显著升高，您如何看待这一现象？目前是否存在有效的管理措施？

　　李教授：该现象主要出现在个别地区，其中以广西壮族自治区最为明显。我个人认为，出现这一现象的原因很复杂，但不安全的行为是主要原因，目前我国的男性同性恋人数很多。

　　我国最早的HIV主要传播途径是吸毒，中期以血液途径传播多见，但最近5年则以性途径传播为主。

　　我国2010-2011年开展的一项调查显示，在男性同性恋中，HIV阳性率从2003年的1%增至目前的6%~7%，有些地区甚至高达15%，形势十分严峻；与此同时，健康宣教工作收效甚微。

　　对于老年HIV感染者，其抗病毒治疗与其他年龄组的治疗策略相同，但无论其CD4计数高低，只要发现即应开始治疗，从治疗态度上要更加积极。

　　注释

　　HBsAg：乙型肝炎表面抗原

　　HBsAb：乙型肝炎表面抗体

　　HBeAg：乙型肝炎e抗原

　　HBeAb：乙型肝炎e抗体

　　cccDNA:共价闭合环状DNA

　　HBcAb：乙型肝炎核心抗体

　　HCV：丙型肝炎病毒