陈亚明 教授

　　陈亚明，博士，教授，主任医师，博士生导师。擅长无创伤修复、保存齿学、牙齿美容修复、固定义齿修复、套筒冠义齿及种植修复。专攻牙体缺损的保存修复与义齿修复的生物力学研究、188体育平台论坛 新材料临床应用、牙体折裂的保存与修复相关问题研究。

　　多次参加国际、国内学术会议，主持多项国际合作、海外合作及省级课题，2008年获江苏省科技进步奖和南京市科技进步奖各1项，并获南京医科大学扬子江教学奖优秀奖金质奖章。现任中华188体育平台论坛 医学会188体育平台论坛 材料专业委员会常委，江苏省188体育平台论坛 医学会理事、修复专委会常委。1996-1997年赴香港大学牙科医院保存齿科系进修和交流，多次赴美国、德国、瑞士等地接受专业培训。

　　医生体位　　

　　良好的工作体位非常重要，牙科的操作非常精细且有精准的尺寸要求，医生必须要有稳定和放松的位置。如图1所示：术者视线范围在正中矢状平面工作区内；大腿与地面平行；双脚放在地板上；稳定地坐在工作椅上；所有器械均放在伸手可及的位置；双手在视觉所及的正中矢状平面工作区内，这有助于控制患者的188体育平台论坛 处于适当的位置；充分利用牙椅的可调部分调整患者的位置，确保整个操作过程“安全、清晰、有备、流畅”。

　　牙体预备车针

　　车针分两大类：金刚砂车针和钨钢车针（图2、3）。金刚砂车针通过摩擦或磨耗牙面去除牙体组织；钨钢车针则像刨刀一样靠车针边缘刃状结构将牙体组织从牙面上切割下来。其中，金刚砂车针磨除牙体组织的效率较高。

　　金刚砂车针按砂粒度可分为：粗粒度（黑色或绿色色环，粒度大小为125~150μm）、标准粒度（蓝色色环，粒度大小为106~125μm）、细粒度（红色或无色色环，粒度大小为53~63μm）和极细粒度（黄色或白色色环，粒度大小为20~30μm）4类（图4）。

　　护龈车针（图5），现用得比较少，因为很多情况下我们选择龈上边缘。钨钢车针也有很多种，我们须仔细了解、研究，才能使其更好地发挥作用。

　　车针种类很多，一般初学者从使用套装开始。车针套装分为基本套装和“双组合套装”，后者有两种不同的材料（金刚砂与钨钢），双组合套装中的金刚砂和钨钢车针尺寸和外形一致，这样可保证在使用金刚砂和钨钢车针进行牙体预备的每一阶段，车针形状和形成的牙体表面轮廓都完全一致。

　　188体育平台论坛 医生还应学会识别车针的国际标准化组织（ISO）代码，以图6为例，ISO代码共有15个数字，分成5组：A为工作长度所用的材料，例如806代表金刚砂材料；B、C为杆和整个车针总长度，例如314代表1.6mm直径和19mm总长度；D为形状，例如112代表圆柱形；E为颗粒尺寸大小，例如524代表中等或者标准颗粒大小；F为工作部分的最大直径。

　　建议每个医生都备有一把卡尺，用来测量车针的直径，以便在进行牙体预备时做到心中有数，否则难以确定磨除的厚度。

　　188体育平台论坛 数字化技术要求医生的操作要更加精准。目前，国内已有一些医生在显微镜下进行牙体预备，这也是一个发展方向。因为在牙体预备时，0.8mm与1mm之间仅有0.2mm的差距，我们肉眼不易识别。与较昂贵和放大倍数较大的显微镜相比，使用放大镜也是不错的选择，放大镜倍数一般是2.5~3.5倍。

　　保护邻牙

　　我们在临床上经常见到患者戴用冠桥一段时间后，反馈说“牙冠做得很好，但旁边的牙好像出现了问题”或者“两个牙间塞东西”。

　　这种情况，往往是因为牙体预备时将邻牙损伤所致。损伤的邻牙邻面即使被仔细抛光，较原先的釉质仍易发生龋坏，因此医生在进行牙体预备时必须注意保护患者的邻牙邻面，例如可以放置金属成型片进行保护，但有时仍容易穿透。

　　国外教科书中这样建议：用预备牙的邻面部分釉质作为保护，基牙邻面预先保留小的唇或鳍状结构，最后再予以磨除（图7）。一旦出现邻牙损伤，一定要进行抛光、涂氟等处理，否则易发生龋坏。

　　保护牙髓组织

　　牙体预备时须防止牙髓损伤，较高的温度、化学刺激或微生物都可导致不可逆性牙髓炎。另外，牙体预备时还要考虑牙髓腔的外形，例如髓腔随年龄增加而变小。

　　牙体预备有时须在局部麻醉下进行，因为车针切割时产热，而压力、车针高速旋转都可增加热量。高速手机轻接触牙面即可去除足够牙体组织并使产热量最小。须强调的是，即使车针与牙面是最轻接触，如果没有水冷却也会产生较高热量。切割时应随时去除碎屑和防止牙本质脱水干燥。

　　仅依靠空气冷却使用高速手机是有害的，很容易过热而损伤牙髓，在进行沟或钉洞预备时应尤其注意。有研究显示：髓腔温度增高4.10℃，会有15%的牙髓发生坏死；髓腔温度增高8.20℃，则有60%的牙髓坏死；温度增至51.70℃时，100%牙髓发生坏死。所以在牙体预备时要做到：①选择锐利、高效的切割器械；②切割时，用冷水冷却，车针短时轻触牙面、间歇切割；③配合使用药物（氧化锌丁香油粘固粉等）；④必要时局部麻醉。当手机转速达30万转/分钟以上时，切削压力应掌握在20~60克，同时施以良好的水雾冷却。

　　须强调的是在活髓牙预备时，局部麻醉非常必要，牙体预备过程中产生的机械和温度刺激因牙髓神经被麻醉而阻断，否则牙髓受刺激后出现应急反应：血管扩张、通透性增加、渗出肿胀、易发生牙髓炎。这种情况下发生的牙髓炎往往不是牙体预备本身引起，而是预备后牙髓受到刺激造成的。只要做到全程无痛治疗，即便穿髓也未必会发生牙髓炎。以疼痛反应来避免和判断牙体预备时穿髓的做法是错误的，因为非麻醉状态下，要将活髓牙预备到符合修复要求的形态几乎是不可能的。

　　某些材料（如垫底材料、复合树脂、溶剂和粘固剂）的化学作用也可导致牙髓损伤，尤其是作用于刚被切割过的牙本质时更是如此。

　　龋坏牙本质的遗留或者微渗漏均可导致细菌入侵，牙体预备时应去除所有龋坏的牙本质，这应该作为固定修复的一项基本原则。

　　生物学宽度

　　生物学宽度是指龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离，包括结合上皮和牙槽嵴顶上方的结缔组织，约为2mm（图8），是保证牙周组织健康的基本条件。修复体龈缘不可过于向龈方伸展而损伤结合上皮、破坏生物学宽度，否则会导致牙龈退缩、牙周袋形成、结合上皮向根方退缩、骨内牙周袋产生。在牙槽骨板较薄的部位会造成牙槽骨吸收，牙龈退缩。

　　生物学宽度是人类的一种天然保护机制，牙齿是身体少数突出软组织的结构之一，体内最重要的结构――骨髓可能暴露在外界细菌的威胁之下，身体自我防卫机制自然是使之与外界隔绝，在188体育平台论坛 牙槽骨这一隔绝的最短距离就是加尔朱洛（Gargiulo）测量的生物学宽度。换言之，骨组织与外界的距离绝对不能小于2mm，小于这个最小距离，则免疫系统介导的慢性炎症和骨吸收就会出现，最终建立新的生物学宽度，直到隔绝外在威胁为止。

　　保护牙龈组织

　　在进行188体育平台论坛 修复治疗前，一定要做好充分的准备工作，例如嘱患者做188体育平台论坛 洁治并保持188体育平台论坛 卫生。①一般龈炎，洁治、刮治术后一般需2~4周左右恢复时间；②冠延长术等涉及牙槽骨的牙周手术治疗，需2~3个月恢复时间；③旧的不良修复体造成牙周炎，拆除修复体、进行牙周治疗后，牙龈所需要的恢复时间较长，一般为4~8周或更长的时间。

　　修复体边缘的位置应尽可能放在龈上，其优点有：①治疗容易完成；②易于保持清洁；③容易制取印模，较少有软组织损伤；④有助于实现可靠的粘接（保留了颈缘的部分牙釉质，粘接比较可靠）；⑤复查时，容易对修复体进行评估。

　　但遇到如下问题时，可考虑龈下边缘：①龋病、颈部酸蚀；②邻面接触区扩展到龈乳头；③临床牙冠较短，需要增加固位；④不能用其他方法控制的牙颈部敏感；⑤须改变牙齿轴面外形。

　　牙体预备中应尽量避免牙龈损伤。预备宽1mm的有角肩台时，可用平头柱形钻针，牙体预备时钻针全部在牙体组织内，不易损伤牙龈。如果边缘为无角肩台，则选用圆头柱状钻针，牙体预备时钻针一半位于牙体组织外，这时要特别注意保护牙龈，可以先排龈，使牙龈与边缘间保留间隙。牙体预备中，用高频电刀处理牙龈要慎重，因为电刀治疗可能导致牙龈形态和位置的变化。

　　忌

　　无肩台预备和带有斜面的肩台预备。氧化锆修复不适合做无肩台预备或带有斜面的肩台预备，否则会形成过薄边缘，有折裂危险。

　　宜

　　圆缓的斜面肩台或轴-颈线角圆钝的水平直角肩台。应预备成以下形态：明显的斜面（90°）；肩台的轴-颈线角圆钝；圆形尖端的圆柱形金刚砂车针适合用于预备斜面，而圆形边缘的锥形金刚砂车针适合将肩台的轴-颈线角预备圆钝。

　　前牙修复体预备量

　　边缘宽度：1.0mm，轴壁圆钝，像唇面一样（最小半径：0.4mm）；切缘宽度：从美观出发，切缘牙体去除量为2.0mm，前庭-188体育平台论坛 方向最小切缘宽度为0.9mm，确保切削装置能精确地复制出基底冠内侧组织面；形成腭侧轮廓，建议使用腭侧外形修整车针，形成上颌前牙舌面及尖牙腭侧轮廓（图9A）。

　　后牙修复体预备量

　　咬合面：磨除1.5mm，后牙必须为饰瓷预留最小1.0mm（牙合）面瓷厚度。基底冠厚度最少为0.4mm，因此（牙合）面应磨除1.5mm。轴面聚合度为6~8°，轴壁与（牙合）面连接要圆钝；简化（牙合）面起伏度，可用长菱形的金刚砂车针与牙齿长轴呈垂直方向进行切磨，很适合于（牙合）面预备；确定就位道，所有基牙相应轴面锥度至少为6°，此点在固定桥牙体预备中很重要，因为数字化扫描过程中，过于陡峭的斜面将被视为垂直，无法在软件中准确显示（图9B）。

　　印模要求和方法　　

　　印模的基本要求：印模完整、清晰，无气泡；修复体覆盖区域取全，边缘伸展适度；与修复体有关的基牙清楚，边缘清楚；形变小。硅橡胶精细印模法，一般可分为3类，分别为：一层一次法（单步法）、一次两步法（夹心印模）、两步法（图10~12）。

　　印模中牙龈的保护

　　牙体预备中，很难避免对牙龈的伤害，要根据不同情况选择取模时间。纤维组织多而较厚的牙龈，牙体预备中伤害轻微，术后不再出血，可在预备后即刻取印模；纤维组织少而较薄的牙龈，或预备中牙龈损伤较多，术后仍出血，可作临时冠修复，待2周后视牙龈变化，重新确定修复体边缘位置后再取最终印模，灌制工作模型。

　　目的　　　　

　　在取印模时，预备体龈边缘应与牙龈间保留间隙，使印模材进入其间形成清晰、明确的边缘形态，减少代型修整错误；减少龈沟内血液、龈沟液的分泌，保证印模的清晰、准确。注意事项：①不要取出已干燥的排龈线；②保持排龈线湿润以避免粘接软组织；③不要重叠排龈线，排龈线应在正好的位置末端被切断；④#1和#2排龈线用于前牙及前磨牙；⑤#2和#3排龈线用于恒磨牙；⑥不要用力挤压，以免对牙龈软组织造成永久损伤。

　　排龈方法

　　将不同粗细且浸有肾上腺素等药物的排龈线置于龈沟内，通过机械、化学双重作用达到排龈目的。

　　须注意的问题是：应选择与龈沟相适应的排龈线，过粗、过细均不易成功；压入龈沟要轻柔，施力方向不要直接指向龈沟底，防止撕伤结合上皮；时间持续5~10分钟即可，时间越长对牙龈的损害越大；对高血压及心脏病患者，排龈线中不宜含有肾上腺素；对于龈沟较深的牙齿，可采用双线法，即压入一较细的排龈线，再加一较粗的排龈线，取印模时将较细的排龈线暂时保留在龈沟内。

　　排龈线一般置于龈下0.6mm即可。要达此深度，只要在牙体预备前先于龈沟内压入一条“#00”的排龈线，然后以该排龈线上缘位置来确定修复体龈边缘的位置即可。龈下边缘不要过于靠近龈沟底，应保留至少0.4mm的距离，龈沟深约0.5~1.0mm，牙体预备中操作稍有不慎则易伤及沟内上皮和结合上皮。

　　双层排龈线技术

　　先放置1根细小的排龈线（#00或#000）深入到龈沟内；压排1根第二条排龈线（#1或#2）在其顶部；隔离和等待3分钟；取出后来压排的那根排龈线（下面的排龈线应清晰可见）；冲洗1遍即可。

　　排龈膏排龈

　　临床上还可使用排龈膏排龈，使用方法为：隔湿→吹干龈沟→根据角度需要弯制注射头角度→向龈沟缓慢注入（牙龈发白）→将棉帽扣压在牙龈上，嘱患者咬住2分钟→2分钟后冲洗掉排龈膏→吹干龈沟，取模即可。注意，牙龈较肥厚的病例，建议配合排龈线使用，时间延长1~2分钟。

　　激光排龈

　　使用排龈线技术若操作不慎，可能造成牙龈永久性退缩。激光手术的优点为创伤小，出血少，可充分暴露牙体预备的颈缘线。患者会有轻微灼热感，无明显不适；而且激光排龈操作步骤简单，操作时间短，对局部轻微渗血可起到止血效果，能清晰暴露预备体的边缘，后期制取的印模边缘清晰，且没有肾上腺素等药物的副作用，较为安全。