定义与类型

　　用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

　　用药错误可发生于处方(医嘱)开具与传递;药品储存、调剂与分发;药品使用与监测;用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程与系统有关。

　　药物不良反应(ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误同样会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。

　　用药错误和ADR的区别在于，ADR是药品的自然属性，一般而言，医务人员报告ADR无须承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼;而用药错误属于人为疏失，当事人常需要承担一定的责任。

　　用药错误涉及多个环节和类型，主要包括的几个方面详见右表。

　　分级

　　根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下9级。A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患);B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用;C级：患者已使用，但未造成伤害;D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害;E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施;F级：错误对患者的伤害可导致患者住院或延长患者住院时间;G级：错误导致患者永久性伤害;H级：错误导致患者生命垂危，须采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等);I级：错误导致患者死亡。

　　上述9级可归纳为以下4个层级。第一层级：错误未发生(错误隐患)，包括A级;第二层级：发生错误，但未造成患者伤害，包括B、C、D级;第三层级：发生错误，且造成患者伤害，包括E、F、G、H级;第四层级：发生错误，造成患者死亡，包括I级。用药错误的处置、报告、监测与信息利用药安全。

　　E级及以上错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。

　　医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内的紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，必须建立有效的紧急响应流程。

　　发生用药错误，鼓励自愿报告。国家卫生和计划生育委员会(下简称卫生计生委)于2012年成立INRUD中国中心组临床安全用药组，并建立全国临床安全用药监测网，接收各级医疗机构的用药错误报告。监测网设立国家级、省市级和医疗机构级三级结构。用药错误采取网络实时报告，网址为http：//inrud.cdidin.com，采用用户名和密码登录。监测网具备数据统计和分析功能。

　　用药错误的监测方法有多种，包括自愿报告、病历审查、计算机监测和直接观察等方法。推荐医疗机构采用自愿报告法进行日常医疗安全工作的监管。应用自愿报告法获得的数据虽不能完全反映用药错误的实际发生率，但对于识别错误来源，如特定药物、剂量、剂型和给药途径等具有重要价值，且容易实施。鼓励医务人员报告已经明确的用药错误。在条件具备时，病历审查法、计算机监测法及直接观察法也可用于用药错误的实践和研究。

　　医疗机构应建立用药错误信息分析、评价、分享、反馈及教育培训的长效机制，充分利用用药错误报告数据，及时发布预警信息;采用简报、培训等途径对医务人员进行宣传教育，提高他们的辨识和防范能力;挖掘用药错误数据资源，改善医疗机构信息系统，有效提升防范水平。

　　医疗机构应通过适当途径向卫生和药品行政管理部门提出政策建议，促使药品生产及流通企业优化系统和流程，减少因药品包装、标签等原因引起的用药错误。

　　在用药错误报告和监测过程中获取的患者和报告者信息、个人隐私和商业信息应予保密。用药错误报告的内容和统计资料是保障用药安全的依据，不应作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。

　　技术策略

　　用药错误技术策略按其有效性由强到弱分为4级。第1级，实施强制和约束策略。第2级，实施自动化和信息化。第3级，制定标准化的标识和流程。第4级，审核项目清单和复核系统。

　　管理策略

　　建立用药安全相关法规及管理组织卫生相关部门应尽快出台用药错误监测报告管理办法，并完善用药安全相关法律法规，统一报告监测途径，实现医师、药师、护士等信息共享，打破行业壁垒，加强横向联合。医疗机构应该设立内部的用药安全管理组织。

　　倡导健康的用药安全文化医疗机构应倡导非惩罚性用药安全文化，应让每一位医务人员都认识到用药错误监测与报告是一项保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险的积极而有意义的工作。

　　配备充足的人力资源医疗机构应配备充足的人力资源，保障医师、药师、护士适当的工作强度，减少因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。

　　加强基于岗位胜任力的专业技能培训医疗机构应加强医务人员的基于岗位胜任力的专业技能培训，将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。

　　提供必要的工作空间和自动化和自动化//信息化设备医疗机构应改善医务人员的工作环境，尽可能提供足够的工作空间和适宜的工作环境;配备自动化设备，加强信息化建设，减少不必要的人工操作。

　　建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责，有利于提高质量，提高效率，保证患者安全。

　　在构建了适宜的组织管理系统和医疗安全文化、恰当的人员配备和培训之后，还需要借助适宜的信息化设备和顺畅合理的标准操作流程，提高工作效率和保障患者用药安全。