赵医生：您好!

        您的邮件已阅，内容尽知，作为“医学与法律”专栏的编委及文章作者，我提出以下意见供参考。

        您提出签署《终末期肿瘤患者临终治疗协议书》，是一件好事，但又有很大的法律风险，应当加强研究，谨慎实施，规避风险，促进立法。

        这份协议如果是在西方国家，甚至我国的香港、台湾地区，都没有太大的障碍，可以有效实施。因为在这些国家和地区有临终关怀、生前预嘱等相关内容的立法，且这些国家和地区在契约精神至上的大背景下，更加强调人的自主决定权，所以签订这样的协议书可以对抗家属以及其他任何无关方。

        但是我国大陆地区目前尚无这类立法，甚至连一个像样的由国家卫生计生委颁布的规范性文件都没有，所以，从法律层面上看，存在法律风险。另外，我国传统文化观念影响至深，尤其是中华文明中根深蒂固的“家”的观念，在现实生活中影响和作用巨大。加之我国医保水平较低，患者在诊疗过程中涉及医疗费用的支付，而且往往是由患者近亲属支付，患者近亲属对患者的治疗有话语权。所以，这样的协议在理论和实践层面都存在一定的法律风险。

        但是，尊重患者的意愿实施医疗活动，是现代社会的大趋势，在社会医疗资源不充足与社会医疗需求巨大之间存在矛盾的情况下更是如此。

        当前，医学的内涵在发生变化，医疗机构给患者提供的医疗服务的目的、内容、方式在发生变化，医学的目的不再局限于“防病治病、救死扶伤”，让患者有尊严地结束生命、无痛苦地走向生命终点也是医学的目的。所以，近年来临终关怀、缓和医疗日益受到重视。我国在进行社会主义现代化建设的过程中，在日益国际化的过程中，不可能置身于一个封闭的、独立的医疗体系之中，临终关怀、缓和医疗等医学的内容必然会成为医疗服务的内容，因此，我们应当加强研究，有选择地实施试点，积累和总结经验，从而推动立法。

        医疗机构在试点签署《终末期肿瘤患者临终治疗协议书》时，应当遵循以下几点。

        首先，对适用患者要加以选择，对于家庭成员之间对医疗方案没有争议、没有家庭关系不和睦、家庭经济情况较好、家庭成员文化素质水平较高的患者选用。

        其次，对患者的健康状况要加以考虑，选择那些年岁很大、治疗无望、疾病导致患者极度痛苦的患者适用。

        再次，对于患者的子女需要考虑，选择那些子女之间比较团结，子女经济状况较好，有说话算数能牵头的子女。

        最后，是在协议上签字的要求，尽可能让患者和能够代表近亲属的家属签字，最好有中立的第三方见证并签字。

        家属代表在协议上签字最好写上“我代表全体近亲属……”，落款写“***患者近亲属代表”。

        在实施层面上，医疗机构及其医务人员要有法律意识和证据意识，签署的协议要妥善保管，任何修改都要求近亲属签字确认，临终关怀治疗过程中要适时与患者及近亲属沟通，涉及医疗方案、医疗风险、替代方案等事项要履行告知与说明义务，注意规范记录病历并予以保存。患者情况向好的方向发展、变化时，要及时终止协议中的医疗方案。发生纠纷后要及时与患者及近亲属沟通，与法官沟通，通过沟通取得相关部门和人员的理解，防范和化解医疗纠纷。

        希望试行协议书的医疗机构及医务人员对试行的案例及时加以总结，并形成报告，以期推动相关部门立法。

       【注：本文作者为《患者的死亡，谁有权作主》一书的作者、医事法学教授】