一群外科医生们的“中国梦”

李国新教授（左二）与国际胃癌协会（IGCA）前任主席Bruno Zilberstein教授（右二）

       梦之缘起·背景

        2009年、2010年，李国新教授作为主要发起者，联合国内胃肠肿瘤及微创外科领域的知名专家，共同推动并组织成立了中国南方腹腔镜结直肠外科研究组(SCLASS)和中国腹腔镜胃肠外科研究组(CLASS)。在谈到缘何发起成立这两个研究组时，李国新教授感触颇深。

        “ 这主要是基于当时中国的背景。首先，中国是胃癌发病大国，我们有世界上最多的胃癌病例，遗憾的是却没有具有说服力的、有科学价值的病例数据。其次，中国的外科医生学技术很快，他们很热衷于手术技术的学习和探索，但是疏于对平时的手术数据的管理，而且并未意识到这些数据的潜在科学价值。第三，在国内胃癌外科研究领域往往是‘单兵作战’的多，而‘联合作战’的少。由于缺乏翔实的数据，许多技术问题无法用科学研究的方法来得到正确的回答，最直接的影响是导致中国整体的学术影响力较低，而最终将可能导致我们的患者无法得到最为规范的治疗，因此后果是比较严重的。”

        李国新教授团队是国内开展腹腔镜胃肠手术最早的队伍之一，在长期的临床实践中积累了丰富的经验，并探索、总结出一系列腹腔镜胃肠肿瘤根治手术的创新技术和方法，吸引了大批外科医生前往其所在科室观摩学习。在与同行们的切磋交流中，一群志同道合者便开始筹划成立一个能改善中国胃肠肿瘤外科研究现状的组织。考虑到微创外科的发展是大势所趋，于是，SCLASS、CLASS应运而生。

        李国新教授满怀真诚地说，“我们的终极目标是改变中国的现状。更细致一点说，我们是希望中国的外科医生能团结起来，既做好手术，又管理好数据，同时做好科学研究，进而规范我们日常的医疗行为，包括患者管理的各个细节，特别是手术质量的控制。通过进行科学研究，达到治疗操作规范，最终才能更好地服务于患者，让中国患者获益。所以，CLASS 成立之初我们就有一个愿景和使命，即提高中国胃癌患者的手术疗效和生活质量。当然，大家还有一个共识，那就是中国专家们要合作共赢、携手走向国际舞台。

        梦之开始·CLASS-01开启研究序幕

        明确的研究方向

        据李国新教授介绍，考虑到中国的特殊情况，CLASS系列研究计划分几步走，循序渐进地进行。

        他们首先把视线放在了中国亟待解决的问题上，即要回答腹腔镜在局部进展期胃癌是否可行、是否安全以及肿瘤学疗效如何。因为目前腹腔镜胃癌手术在中国做的越来越多，如果被证明是不可行的，就需要及时改变方向;而如果可行，则应该大规模地去推广。于是，他们先是在全国范围内开展了一项回顾性研究，结果发现，相较于开腹手术，腹腔镜手术的优势是很明显的，而且在安全性上是有保障的。然而，由于回顾性研究数据的证据级别不高，在2012 年他们便开展了一项前瞻性、多中心、随机对照研究——CLASS-01研究，对比评价腹腔镜与开腹手术治疗局部进展期远端胃癌的安全性和肿瘤学疗效。

        与日、韩研究的差异

        CLASS-01、KLASS-02与JLSSG0901 是目前世界上最受关注的关于腹腔镜在局部进展期胃癌是否可行的研究，观察终点都是3年无疾病生存(DFS)率，研究设计也基本类似。而三者的不同点在于：①结合中国中晚期胃癌患者发病率较高的实际情况，CLASS-01 研究的适应证相对另两项研究而言更为宽泛，纳入的是T2~T4a 期的胃癌患者;②CLASS-01研究纳入的病例数更多;③由于中国的腹腔镜技术尚处于发展过程中，所以CLASS-01 研究的参与者相对较少，仅有14 家医院参加，而日、韩的研究均有几十家医疗中心参加，特别是日本。谈到这里，李国新教授不无自豪地说，“尽管参与CLASS-01 研究的医生较少，但由于病例数很多，所以一方面使得对参与研究人员的质量和技术水平的控制相对容易，另一方面则赶超日韩、实现了‘后来居上’——在晚一年开始研究的情况下提前完成了入组和初期结果分析。”

        严格的质控体系

        质量控制是临床研究中最核心的难点问题，CLASS-01 研究有一套非常严格的质量控制系统。

        在招募研究者时，他们的标准是：①至少要有50 例腹腔镜远端胃癌D2根治术经验和50例开放性远端胃癌D2 根治术经验;②候选研究者必须来自于大型医院，即有研究能力的医院，能够提供准确、真实、可靠的数据;③候选研究者必须提交1 个月内连续3 台腹腔镜手术和3 台开放性手术的未剪辑录像，供专家委员会评审和筛选，通过无记名审核确认为合格者才可以加入研究团队。李国新教授向记者“爆料”，在这样“严苛”的标准筛选下，第一批只招募到9位医生。另外，由于招募的医生绝大部分都是在南方医院接受的腹腔镜手术培训，操作方法基本一致，这也间接地保证了招募人员的质量。

        一旦进入研究后，研究者就更要严格按照质量控制标准来执行。每完成一例手术都必须提供手术照片，例如要提供5个区域淋巴结清扫照片，以证明是真正做了D2 淋巴结清扫。将照片上传到云端，定期会有专家来进行评审，若存在不合格情况，则会将信息反馈到PI 并记录，由PI 进行沟通。评审专家是由研究数据中心邀请的独立于CLASS专家委员会的、业界公认的有腹腔镜和开腹手术经验的专家，每次会有3位专家参与评审。至于操作标准，

        CLASS-01 研究主要参考了日本胃癌规约和日本胃癌治疗指南上的定义和操作要求，也参考了韩国KLASS-02 研究标准。手术切除标本需要全部照相和测量，包括大小、部位、近切缘、远切缘、淋巴结等全部须照相备案。CLASS-01 研究采用中央动态随机以及竞争性入组的方式，对纳入研究的患者根据随机种子进行分配;同时，按照年龄、肿瘤分期、研究中心、病理类型(印戒细胞和非印戒细胞)进行分层，保证关键因素在两组是均衡的;考虑到研究入组周期越长，影响因素越多而变异会越大，CLASS-01研究在29个月内便完成了全部入组。

        初期分析结果

        CLASS-01 研究于2014 年12 月完成入组，目前已完成安全性分析，结果显示，总手术并发症发生率以及一些重要并发症在两组的分布没有差异，而腹腔镜的近期效果则明显优于开腹组，例如疼痛轻、肠功能恢复快、进食早、术后住院时间短等腹腔镜的微创优势非常明显。但是，目前还不建议大范围推广腹腔镜局部进展期胃癌手术，建议仍然放在严谨的临床研究的范围之内。生存获益结果预计将于2017年底公布。

        未来研究计划

        至于CLASS后续其他的研究，李国新教授告诉记者，“ 众所周知，开展一项前瞻性研究需要耗费大量的时间，要很认真地去准备研究方案，讨论并让各方面都达成共识，然后才得以开始，所以，目前在计划中的只有CLASS-02、CLASS-03 研究，之后的研究我们也会在适当的时候进行。”

        据悉，CLASS-02 研究也是由CLASS 研究组正式发起，在相对早期的胃癌患者中探讨腹腔镜全胃切除的可行性和安全性，而这是一个目前在全世界都没能得到答案的问题。