(五)多点执业

　　互联网医疗的迅猛发展，让医疗集团、医生集团涌现。日前，北京市出台的《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》，又探索将公立医院实行备案制管理，对于现有编内人员实行实名统计，随其自然减员逐步收回编制。这些措施和发展态势，都让医师的身份逐步回归社会资料的性质，但上述措施在医师注册问题上遇到了法律的瓶颈，医师要真正回归社会人要在医师注册问题上实现立法的突破。

　　2009年3月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”随后卫生部出台了《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》(卫医改发〔2009〕86号)。该文件的颁布在医药卫生界引起了强烈反响，并受到了全社会的广泛关注，医师多点执业的试点也随即展开。

　　2009年医师执业状况调研中，被调查的医师认为医师可以有一个异地执业地点的占16.33%，认为可以有二个异地执业地点的占21.86%，认为没有必要限制执业地点的占61.87%，这说明医师们对多点执业持肯定态度。在2011年调查医师多点执业的好处，有73.68%认为提高了基层医疗机构资源的利用率;54.39%认为减轻患者的医疗费用负担能解决“看病贵”的原因;59.65%认为患者及时方便地接受高质量的医疗服务能解决“看病难” 的问题等等。

　　2009年4月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”当年9月，卫生部下发《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》，做出有关规定。随后，广东、海南、云南、四川、北京、江苏等地相继展开试点工作。

　　作为新医改的一大亮点，医师多点执业试点工作已开展两年多。2011年7月，卫生部再次出台《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》，决定将试点地区扩大至全国所有省份，同时降低门槛，将申请医师的资格由副高级以上降为中级以上，鼓励医师多点执业，希望更多医师加入其中。然而，这项被视为能有效缓解看病难的政策，似乎并未得到医师的积极回应，医师多点执业面临“叫好不叫座”的困境。

　　全国第一个省级试点广东省，试行医师多点执业一年多时间，只有100多名医师申请登记，而且均为同一系统内部多点执业。昆明市开展试点工作2年来，截至2011年5月17日，1223名医师签约多点执业，仅占该地医师注册人数的5.32%。2011年3月1日，《北京市医师多点执业管理办法(试行)》实施。截至6月30日，仅有166名医师办理了注册。2011年10月1日，河南省卫生厅下发《河南省医师多点执业管理办法(试行)》，但这个被认为对医患双方都有利的新政策在公布一个月后仍没有一名医师注册多点执业。

　　2011年7月1日，北京市卫生局通报，根据已办理的166名多点执业医师申请事项统计，申请多点执业医师的专业涉及儿科、精神卫生、医学影像等;医师原执业地点以公立三级医院为主，占92.2%;在医师第二执业地点中，民营医疗机构占90.4%，二级医院及社区卫生服务中心、卫生院、卫生室占8.4%。由此可见，目前办理多点执业的医师主要体现在两个方向的流动：一是儿科、精神科等紧缺专业的医师向该专科相对薄弱的机构流动，二是由公立大医院向民营及基层医疗卫生机构流动。这对于提高基层医院诊疗技术水平、扶持社会资本办医和民营医疗机构发展都有积极的意义。

　　医师多点执业的好处显而易见，但是在多点执业试点工作遇冷的同时医师私自会诊仍然很普遍。如何规范医师的异地诊疗行为，以保护医患双方的利益，是当务之急。从试点工作两年多来的情形来看，其实施过程中的阻力不容忽视，现将原因分析如下：1、来自第一执业地点的阻力。根据《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》的规定，医师拟受聘到其他医疗机构执业的，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准;2、医师们担心影响事业前途;3、补偿机制不健全;4、顾忌医疗责任风险及医疗安全。但新医改方案提出探索注册医师多点执业，其出台有一定的背景。

　　目前我国多点执业现在已经形成一种共识，各地也在突破，特别是北京市从2009年4月探索多点执业， 2011年3月1日为多点执业“正名”到 2014年8月1日多点执业降低门槛，修订后的《北京市医师多点执业管理办法》将生效，进一步降低医师多点执业的门槛。广东省深圳市将开发“深圳市医师执业管理系统”，并向社会开放，为有关机构和人员提供注册信息申报、多点执业报备、医师信息查询等服务。改革医师执业注册和管理方式被列入今年深圳市委确定的深化医药卫生体制改革重点项目。目前深圳起草了《关于改革医师执业注册和管理方式的实施方案》，已经报请省卫生计生委审核，该送审稿中提出，拟从2015年7月1日起全面放宽医师执业注册地点限制，实现“统一注册，全市通用”。

　　我国医师资源的社会化和医疗资源均衡分布是社会公平的基本要求，医生多地点执业可以调动医生积极性，解决一边是大量医生闲置和大量医疗人才改行流失，一边是看病难看病贵的问题，有利于真正形成新医改方案所提出的多元化办医格局，从各角度解决病人看病难、看病贵的问题。多点执业的合法化，将有利于促进城市医院与社区卫生服务机构分工协作机制的建立。

　　目前，鼓励医师多点执业的措施多由行政法规予以规范，我们希望尽早修改《执业医师法》，在医疗基本卫生法律制度中明确医师多点执业的合法化。

　　(六)医师健康问题

　　医师的健康问题近年来逐步引起社会关注，因此在2014年调研中，我们设计了医师健康问题的调研。在参与调研的医师中，7.26%的医师认为自己的身体状况很好，22.82%的医师认为自己的身体状况好，55.32%的医师认为自己的身体状况一般，14.56%的医师认为自己的身体状况差。

　　认为自己身体状况很好的医师中，25岁至35岁的医师占57.38%，36岁至45岁的医师占24.04%，46岁至60岁的医师占18.58%;三级医院的医师占37.29%，二级医院的医师占38.42%，一级医院的医师占12.43%，其他医疗机构占11.86%。

　　认为自己身体状况好的医师中，25岁至35岁的医师占47.29%，36岁至45岁的医师占33.80%，46岁至60岁的医师占18.91%;三级医院的医师占49.56%，二级医院的医师占36.38%，一级医院的医师占10.90%，其他医疗机构占3.16%。

　　认为自己身体状况一般的医师中，25岁至35岁的医师占52.68%，36岁至45岁的医师占32.78%，46岁至60岁的医师占14.54%;三级医院的医师占62.89%，二级医院的医师占30.15%，一级医院的医师占3.87%，其他医疗机构占3.09%。

　　认为自己身体状况差的医师中，25岁至35岁的医师占50.27%，36岁至45岁的医师占32.51%，46岁至60岁的医师占17.21%;三级医院的医师占71.58%，二级医院的医师占23.50%，一级医院的医师占1.64%，其他医疗机构占3.28%。

　　参与调查的三级医院医师中17.62%认为自己的身体差，二级医院医师中11.01%认为自己身体差，一级医院中4.17%认为自己身体差。

　　参与调查的医师中，25岁到35岁的医师中14.30%认为自己的身体差，36岁到45岁的医师中20.12%认为自己的身体差，46岁到60岁的医师中15.56%认为自己的身体差。

　　附表6-1 不同医院医师身体健康状况表

　　χ2=112.02，p=0.000

　　附表6-2 不同医院医师的健康状况平均秩

　　附表6-3 不同级别医院医师健康状况多重比较表

　　* 因需要比较6次，故选检验水准α′

　　** 差异有显著性

　　附表6-1是双向有序属性不同的行列表，比较不同医院医师的健康状况有无差异，宜选择Kruskal Wallis H 秩和检验。经检验 X2=112.02，p=0.000<0.05，差异有显著性，可以认为不同级别医院医师的健康状况不同，从表6-2可知，三级医院医师健康状况自我评价最差，二级次之，一级最好。经两两比较二级与其他、一级与其他医院医师的健康状况没有显著性差异，其他两两之间均有显著性差异(见附表6-3)，说明三级医院的医师认为自己健康状况较差，这可能与三级医院医师每周平均工作时间过多，身体过于疲劳有关系。

　　表6-4 各年龄组医师身体健康状况表

　　χ2=2.373，p=0.304>0.05

　　由表6-4可知，不同年龄的医师认为自己身体健康状况好坏不同，但经检验差异没有显著性(Kruskal Wallis H秩和检验，p>0.05)，因此还不能认为不同年龄组的医师身体状况不同。

　　上述数据说明，医师的身体状况需要关心，尤其是三级医院医师的身体健康尤其值得关注。

　　与此相匹配的问题是“医师认为自己的健康状况是否对其工作和生活产生了影响”，21.49%的医师认为身体健康对自己的工作与生活完全没有影响，有78.51%的医务人员认为自己的身体状况已经影响到工作和生活;医师由于工作压力大而影响到其情绪和精神状态，对于这一影响(多选)，54.66%的医师认为会导致其在完成工作或其他活动困难增多，32.06%的医师认为干事情不如平时仔细。

　　工作时间较长，休息不好会导致焦虑、失眠、记忆力减退、有可能使身体处于亚健康状态。人们常说的“过劳死”实际是长期过度的劳累，引发人体心衰、肺衰、肾衰、心肌梗塞、脑溢血等病症造成的猝死。这种猝死的死因主要是冠心病、主动脉瘤、心瓣膜病、心肌病和脑出血，与一般猝死没什么不同。只不过这些病的潜在性使过劳者忽略，以至酿成严重后果。但若没有过度劳累这个诱因，猝死可能就不会发生。

　　早在2010年卫生部门曾做过一项调查，在4032名受访医师中，1/4患有心血管疾病，近一半医师有高血压，40岁以上医师的患病几率是普通人群的2倍，高血压、高血糖、血脂异常、超重肥胖、脂肪肝等心脑血管疾病风险因素的检出率逐年升高，医院在单位体检过程中发现的恶性肿瘤数量也在逐渐上升。医师在超负荷地拯救患者生命，他们付出的除了医术，还有自己的健康，甚至生命。因过度劳累导致突发疾病离世的报道近些年就频频发生。来自中国医师协会麻醉医师分会的数据显示：从2012年11月到2014年4月，近一年半的时间里，全国范围内共发生七起麻醉医生猝死事件，死者的年龄段都在30岁左右。

　　为了减少医师猝死事件，2014年11月底，上海市医师协会麻醉科医师分会自发制定了专家建议稿的《上海市麻醉科医师劳动保护条例(草案)》，这也是国内首个由医师协会出面，为本行业医师的职业安全所倡议的劳动保护条例草案，虽然该草案若要通过地方立法，还有非常漫长的道路要走，但至少这表明了医师健康需要保护的强烈呼声。

　　究其原因，医师长期处于“战时状态”的工作环境导致了医师较高的精神压力，这一压力最终影响到了医师的情绪和健康。关爱医师、关注医师健康，保证医师队伍的身体健康是医疗卫生事业健康发展的前提和保障。

　　建议：

　　1.全社会和各级主管部门都应该高度重视并关心医师的身心健康，定期为医师健康查体，及时发现医师身心健康问题;

　　2.国家出台保障医师健康的有效措施，规范工作制度，保障医师劳逸结合;

　　3.广大医师要关心自己的健康，主动积极地进行自我调节，注重劳逸结合，参与文体活动，减少吸烟饮酒，改变和抵制不健康的生活方式。