David Blumenthal和William Hsiao在最新一期《新英格兰医学杂志》称，“对于职业精神，中国的医生既没有历史上的概念，有没有一个独立的学会可以依赖。因此，中国医生没有机会形成医学职业的标准，或者独立的公民社会来支撑职业精神。”而缺乏广泛拥有的、传统的职业精神，这令中国创建一支其领导人和民众都信任的医疗保健队伍的努力变得复杂。

职业精神如何才能养成?为什么培养一个医生这么难?为什么有人会说中国医生的职业精神不佳?

医生时刻面对的不确定性

医学本身并不算是一门科学，只能说是有一定的科学性，依赖于深厚的科学知识和科学技术。

医学本质上是一种技艺：根据患者的诉说和体征，依靠自己的经验和科学知识，结合临床研究的结论，再加上诊断技术，进行推理，从而做出决策。

医学发展到现在，还属于一门很年轻的学科。医生面对的每一名患者都不尽相同，充满了不确定性。即使诊断相同的患者，其临床表现也千差万别，对治疗的反应和临床结局难以预测。科学知识可以降低这种不确定性，但不能消除。

医学培训让医生应对不确定性

正因为如此，医学教育不仅包括死记硬背大量的已知知识，还需要长期的临床训练，目的就是能够使医生在不确定的环境中做好工作的准备，尤其是要掌握在纷繁复杂的临床信息中提取关键的有用资料，或在信息有矛盾以及信息极度缺乏的情况下迅速做出决策。

尽管科技飞速发展，医学作为一种技艺，并没有发生变化。无论专家怎样阐述自己的诊疗思路，把他们记录在案，加以传授，这都不能传承下来。后人只能从中开拓思路，应用到偶尔遇到的几个相似的病例上，仅是降低了临床工作中的不确定性。

医生应对不确定性是“只可意会的知识”

这种技艺在克雷·舍基在《未来是湿的》一书中的描述是“只可意会的知识”，是储存于人脑之中、无法与拥有它的人分离的知识，包括能力、才干、信念等，这被称为“湿件”。

而“思想(ideas)”，即“软件”，是编码化的、储存在人脑之外(如书籍、磁盘、录音录像带等)的知识。从这一方面考虑，配制再精良的计算机也不能代替优秀的临床医师。

亚里士多德把这种技艺称为实践智慧(phronesis)，是把一般性原则(指南和知识)有效运用到一名具体患者身上的能力。医生需要对过去发生的事情予以回顾，并进行叙事性调查，而且把科学知识、临床技能、经验结合起来，掌握患者的特殊性，再采取最佳的治疗方案。这其实就是临床思维的本质，是从患者身上的蛛丝马迹识别出疾病的技能。

临床上没有正确答案，医生比福尔摩斯更难当

每一名医生都是一个福尔摩斯的说法并不言过其实。但比破案还要复杂的是，福尔摩斯以破案为终点，医生明确诊断疾病仅仅是治疗的起点，还要面对治疗效果的不确定性，若治疗效果不佳，还要进一步推敲是诊断有误还是治疗不对路。

影响治疗的因素是如此复杂，如依从性、患者的其他并发疾病、药物过敏、副作用和经济问题等等。因此，我们传统上将医学教育分为基础医学和临床医学是有局限性的。成为优秀的临床医生远非通过考试这么简单，临床上没有正确答案。

没能治愈疾病不算是失职，没能践行约定才是失职

医学教育也应包括道德品性和精神上的潜移默化。在医学教育中，提供医学实践的伦理道德规范，包括选择能够代表患者利益、获得授权允许医生采取行动等等，是必不可少的内容。

道德与医疗实践的不可分割性是从事医疗活动的立足点。没能治愈疾病不算是失职;而没能践行约定、未能照料患者、严重背离患者对医生的信任，这才是失职。

医生的培养包括文化的吸收和自我塑造

医学教育也应涉及人的方方面面，包括态度、价值观、情感、思想和习惯等等。但是，医生的价值观、态度和习惯并不能从书本和授课中学来，而是在人生路上形成的。医生的培养包括文化的吸收和自我塑造。

临床研究则是土壤里生长起来的盛放鲜花

医生有职责改善自己的知识体系，不仅应了解最新的医学进展，也包括体征、症状、诊断、预后和干预措施的有效性和可靠性的研究。如果说，临床经验是医学实践中各种规则的基础和土壤，而临床研究则是从这些土壤里生长起来的盛放的鲜花。

医学知识的更新非常快。比如，美国急性心肌梗死指南在20年间就更新了6版。哈佛大学医学院院长SydneyBurwell曾说：“学生们往往觉得困惑：因为我告诉他们，在医学院所学的知识，其中有一半可能在10年后会被认为是错的，更糟糕的是，没有一个老师知道是哪一半错。”

因此，毕业之后的医学再教育对于医疗而言格外地重要。阅读文献应作为医生的一项基本技能，而且现代社会是通过文献组织起来的，文献体现着社会组织的复杂性。如果医生不能参与写作文献，不能有效地阅读文献，他也就失去了上升通道。

四层次教育成就合格临床医生

总结起来，一名合格临床医生的培训应具备四个层次的教育。一是临床基础教育，也就是在医学院校内的在校教育，以学习医学基础学科(如解剖)和临床科学(如内外科等)的课本知识为主。

二是一定程度的“师傅带徒弟式”的临床技能培训，在上级医生的指导下学习临床思维，主要是把课本上的知识活学活用，与具体的患者结合起来。

三是因医学科学的发展很快，医生应具备从全球以及最新的文献中寻找最佳治疗方法的技能，即写作和阅读文献的能力;

最后，要经过一定程度的医学伦理和人文教育培训。

至少10年时间才能培养合格医生

而且，必须经过一段时间在临床上的摸爬滚打，让这4个技能变得水乳交融，才能算一名合格的临床医生，如此算下来，至少10年时间才能培养出来合格的医生。

最近20多年来，医学知识爆炸，医疗技术飞速发展，医疗制度和社会环境也有了巨大变化，社会和患者对医学和医生的要求也有相当大变化，用老办法来培养新医生显然有很大局限性。但中国的医学院教学内容陈旧，教学方法手段单一。医学院的课程表很多年没有变化，课本的内容大同小异。

大医院没有起到培训的功能

在临床技能培训方面，全国水平高的大医院病例资源丰富，专家云集，本应是培养住院医生的基地，而不是留人的地方。但我国的毕业生挤破头也要进大医院，直到退休也不愿意更换医院，使大医院的培训功能丧失。而且优秀的大医院较少，很多住院医师的培训条件达不到要求。

英语差等于失去了与世界交流的机会

当今世界上所有的重要的医学文献都是用英文写的。现在我国还有人在争论大学生学习英语的必要性，不明白医生的英语水平和诊疗水平的关系。实际上，英语差就等于失去了与世界交流的机会。可以说，由于语言和传播的问题，世界医学科技的每一次进步都使中国与世界又远了一步。

我国医学人文课程有欠缺

在医学生的课程里，医学伦理学和医学心理学形同虚设，内容空洞，上课几乎就是走过场，也从来没有进行过沟通技巧的培训，很多医患矛盾由此产生。门诊时间只有几分钟，如何在这极短的时间里达到最有效的沟通?

在我国的基础教育中，文理分科过早，许多理工专业人员缺乏文史哲方面的知识和思维训练，医学专业人员也是如此。

爱因斯坦曾说过，“让学生获得对各种价值的理解和感受是很重要的，他必须能真切地感受到美丽与道德的良善，否则他的专业知识只是使他更像一条受过良好训练的犬，而不是一个和谐发展的人。”

附：《新英格兰医学杂志》原文阅读（PDF格式）