曾在不同的地方听或看到不同的医生表示：面对生命垂危的病人，当自己已经无力挽回其即将逝去的生命时，感受到从未有过的沮丧和挫败。一边是对痊愈的期盼，一边是忍受了各种痛苦治疗后的身体每况愈下;一边是救死扶伤的天职，一边是回天乏力的无奈，医者与患者同样忍受着身心的煎熬。治愈和减轻病痛，哪个应该是我们追求的终极目标?哪一个让医者面对即将终结的生命不再纠结，而会尽力去温暖、帮助患者?――

        “上帝为锤炼生命，将布设下一个残酷的谜语”。这是史铁生在《我与地坛》中的一句话。在我眼中，终末期疾病就是这样一个残酷的谜语。生与死的拉锯是病房里每日上演的剧情。工作迄今，我不止一次看到重症监护病房里的老年病患身上插满各种导管，气管插管连接着呼吸机，依靠药物镇静的老人，已没有任何机会表达自己的诉求。“有创抢救全同意”，家属只要在抢救同意书上签“同意”二字，一切便开始生效。我更不止一次在挽救不回的重疾患者面前感到一种深深的挫败无力感。

        忍受煎熬，病人、家属、医护一个都不少

        上医学院的时候，老师都教我们以救人为天职，但没教我们遇到不能救的病患怎么办。很长一段时间在我的认识体系里，患者的生命体征是必须时刻警惕的，是我在值班时一定要坚守的底线。

        记得在肿瘤内科轮转期间，一位患晚期肿瘤的老先生在夜间突发严重的低氧血症，血氧饱和度进行性下降。尽管他的双肺已经被肿瘤所侵占，脑部已有多处转移，但家属的签字是“有创抢救全部同意”，我仍要竭尽全力保住患者的生命体征。于是给患者连接呼吸机辅助通气，建立静脉通路、应用血管活性药物维持血压、动脉血气分析，一切紧张有序地进行。但患者仍旧在当晚去世了。期间我不止一次从家属的眼神和表情中读出不再想积极抢救的意思，但始终没有家属把“放弃抢救”这句话明确说出来。在中国的传统语境下，说出“放弃抢救”何其艰难，往往等同于对患者的彻底放弃和不再担负职责，于患者、于家属、于医生，谁人能轻易说出?

        舒缓医学，给患者生命最后的安详

        2014年12月，科里收治了一位60多岁的女性。她罹患胆管细胞癌，已有全身多处转移，因为心慌、憋气、全身乏力进行性加重住院。入院当日的CT片里，双肺、肝脏、盆腔满布转移灶，此外还有中等量的胸腔积液和心包积液。病患的下肢肿得已经不能穿进裤子。显然，患者已经失去了手术和放化疗的机会。患者的孩子是和我一样的普通上班族，每天忙完单位的事后赶来看望母亲，已是极度疲惫。面对这样的患者，每天的查房对我来说变成了一种内心煎熬，我能说什么?又能做什么?眼看着患者的状况一天天恶化下去，那些诸如“没事，您好好休息，我们再给您调整治疗”的话语都显得苍白无力。

        就在束手无策的时候，舒缓医学的干预给了我此前完全不一样的体会。我所在的科室每周会组织一次涉及心理、营养、康复、药剂的多学科团队查房，我们也请到了我院从事舒缓医学工作的宁晓红大夫来一同会诊。她看完病患后告诉我：“我们还可以为患者做很多事情”。

        医学，尤其是舒缓医学有着它适切的目标，而我们常常混淆了“治疗”和“治愈”的概念。如果我们的治疗目标是根治晚期癌症，那么结果必然是失败的。对终末期病患，有些事情比控制肿瘤本身更重要。

        宁大夫问我，“你是否关切到病患目前的不适呢”?第一次会诊病人，她问患者，“您现在最不舒服的感觉是什么”?患者很明确地告诉她，现在最大的痛苦是憋气，晚上睡觉根本躺不下去，已经半个月了，最想舒舒服服睡一觉。宁大夫告诉她，“会尽最大努力减轻您的不舒服，让您晚上能够躺下来睡觉”。患者有心包积液，导致心脏舒张明显受限。所以，第一步就是减少补液，严格控制入量并适当利尿。第二是针对病患的严重乏力感和厌食，这在终末期肿瘤患者中很常见，可以尝试应用小剂量糖皮质激素，起效快、风险可控。激素对改善炎症性水肿也是有裨益的。

        在舒缓医学介入的次日，我们的治疗方案作了相应改动，控制了每天液体入量，适当利尿，液体入量和尿量之间维持严格平衡，病患的下肢水肿显著消退。同时每日予地塞米松5mg静脉入壶，到了第三天查房的时候，患者说：“昨天晚上是这半个月里睡得最好的一次，我第一次平躺着入睡了，真好!”说完这句话，她的双颊似乎显出一丝微笑。

        这是入院以来，病患第一次露出一点笑意。接下来的几天，也许是激素发挥了作用，病患的精神萎靡有了一定的改善。

        第二次会诊病人，宁大夫和患者作了一次较长时间的交流。之后她告诉我，改善患者憋气和乏力是第一步，应用糖皮质激素后可能会对患者晚间睡眠产生影响，可以尝试着应用一些短效的助眠药物。

        这次谈话后，患者向我们说了一件心事：她对自己的先生有些意见。她的先生是个粗线条、大大咧咧的人。在她看来，从来不会嘘寒问暖，生活中也不懂得体贴他。即使现在，她患者这样严重的疾病，丈夫也没有显得很体贴。我们和她的丈夫谈了谈，让她多陪伴患者。

        再一日上午查房的时候，宁大夫告诉我，“患者有这样一个心愿，想去一趟南方老家。这不一定能够实现，我了解到，她在南方老家已经没有什么亲人了。但她现在情况比入院时有改善，我们是否考虑给她一个出院的机会，让她享受一下家的感觉。这很重要”。

        于是我们给患者放置了一根纤细的空肠营养管以保证肠内营养的摄入，病患在入院的第10天出院了。后来宁大夫和患者女儿作了一次深入的交谈。据说，女儿对妈妈这样说：妈妈，我们都很爱你，包括父亲和我。有些事情我们无能为力，但我们会尽最大的努力去帮您改善这些不舒服的感觉。最重要的是，无论什么时候，我们都和你在一起。大概出院半个月后，患者在家中去世。

        舒缓医学，让医生摆脱挫败感

        我问宁大夫：如果最终还是这样一个结局，我们的工作是否为徒劳的?而我常常想到这样一个问题，如果生命最后都是永恒的幻灭这样一个结局，从事舒缓医学会不会陷入一种虚无的困惑中?

        宁大夫告诉我“不会”。病患去世了，她也会难过。但她也感觉到了欣慰。因为在患者最后的治疗过程中，我们帮助过她，和她一道面对过这些痛苦，而且做了一些力所能及的事。“当年我从事舒缓医学，首先是因为它帮助到了我，帮我认识到终末期疾病患者还有很多事情可以做，将我从肿瘤内科工作的职业倦怠感和失败感中解困出来。生命的道歉、道别、道爱、道谢，患者至少完成了一部分。在她走后，我们还有工作要做，帮助她的孩子度过情绪难关!”

        宁大夫曾去台湾参加一个叫做安宁疗护的培训项目。在培训过程中，让她感到震撼和警醒的有这样两段话――

        “如果说生命是一首歌，在安宁病房中，我们也聆听了无数最美的音符。这些以身体病痛，来歌咏生命的癌末病患，有的已经成为人间过客，有的则尚在经历这段旅程。他们并没有被病痛击倒，他们的勇气谱成了一首首，有欢笑、有泪水、有希望，更充满着爱的生命乐章。”这段话来自台湾关于安宁疗护的宣传片。

        另外一段是台湾外科医生柯文哲说的，“科技发展到今天，医生最大的问题不是让病人如何活下去，而是如何死掉”。

        而对于我，印象最深的那句话并没有太多的哲理思辨，它极为简单务实：舒缓医学先是将医生从职业倦怠感和挫败感中解放出来，然后医生才用舒缓医学的知识去帮助患者。