碎裂电位（CFAEs）消融这一概念的出现为房颤导管消融提供了一个新的思路。人们已将CFAEs的标测和消融作为一种独立或组合术式运用到房颤的消融治疗中，并取得了一定的效果，但大面积的碎裂电位消融会增加手术的风险，引起心房功能的破坏和房速的发生，因此找到维持房颤发生发展的关键碎裂电位区域至关重要，这不仅可以避免没必要的消融，而且可能提高手术的效果。

　　一、概念

　　2004年，Nademanee首次提出心房复杂碎裂电位(CFAEs)消融方法治疗房颤。CFAEs定义：1.由2个或2个以上碎裂电图构成的心房电图，或(和)在10s以上记录中存在由延长激动波形成的连续曲折所造成的基线紊乱。2.在10s以上记录中，存在极短周长(平均≤120)的心房电图。Nademanee认为碎裂电位区域是慢性房颤基质改良的理想靶区，消除碎裂电位可以打断微折返，进而使房颤无法自我维持。2004年，Nademanee等人报道指出，应用CFAEs消融术式治疗121例房颤，其中的64例慢性房颤，消融终止51例(80％)，随访一年，56例维持窦性心律，消融成功率为87.5％(30％患者再次消融)。并且在2008年Nademanee又报道了674例房颤患者采用CFAEs消融的结果，其中慢性房颤（持续性+永久性）381例，术后随访836±605天，291例慢性房颤维持窦性心律(包括二次消融)，总成功率为76.4％。Nademanee虽然证明了碎裂电位消融的有效性，但碎裂电位消融仍然存在很多争议。Oral发表的研究中，100例慢性房颤单纯采用CFAEs消融，术中房颤终止率为16％，单次消融后随访14±7个月，33例(33％)不服用抗心律失常药物维持窦性心律，38％复发房颤，17％复发房扑合并房颤，9％复发持续性房扑，3％复发阵发性房颤服用抗心律失常药物控制。44％复发患者接受两次消融，术后随访13±7个月，总成功率仅为57％，值得注意的是两次消融时肺静脉标测发现肺静脉心动过速存在于每一例复发患者中，据此Oral认为未电隔离肺静脉是CFAEs消融的一大缺陷。虽然Nademanee中心报道单独碎裂电位消融慢性房颤成功率在76%-87%，但目前尚未见其他电生理中心成功复制Nademanee中心的结果。

　　二、碎裂电位的区分

　　据报道，碎裂电位区域可分为参与房颤发生发展的关键碎裂电位区域和由被动子波折返形成的被动碎裂电位区域。消融关键碎裂电位区域更易终止房颤或延长房颤的周长，而被动碎裂电位的消融对手术结果影响甚微。这为临床上制定合理有效的消融策略提供了客观依据。Shan Z等指出抗心律失常药物(AADs)可以促使颤动性子波的融合，从而减少碎裂电位的区域。Singh S M利用这一点，在手术中应用伊布利特(Ibutilide)重整心房电活动，减少被动碎裂电位区域，从而更准确地对关键碎裂电位区域进行消融，结果不仅有效减少了消融的损伤面积，而且显著提高了术中房颤的终止率。另外，Verma A等[4]报道利用相关的碎裂电位识别软件将这些关键碎裂电位区域识别出来并作为靶点进行消融。但由于对不同碎裂电位的识别上缺乏客观和可重复的标准，所以选择性碎裂电位消融在临床实施上受到了很大制约。

　　三、碎裂电位与自主神经丛

　　Jackman中心的研究指出心脏内源性自主神经系统（ICANS）对房颤的发生发展起着重要的作用，而自主神经丛（GP）作为ICANS的整合中心广泛分布于心房中。其中四个关键的GP围绕肺静脉前庭分布，分别是位于房顶部的左上神经节丛（SLGP），位于右肺静脉前方的右前神经节丛（ARGP），位于左房后壁下方的左下神经节丛（ILGP）和右下神经节丛（IRGP）。无论动物实验还是临床研究均发现GP的邻近部位也是主要碎裂电位所在位置，内源性神经系统与碎裂电位的发生密切相关，同时导致房颤的发生和维持。Nakagawa报道利用环肺静脉消融合并GP消融治疗83例房颤患者中，随访12个月，单次消融后未发作房颤或房性心动过速的比例是80％，随访平均22个月时，此比例达到86％。

　　四、合理的消融策略

　　目前人们虽然对碎裂电位的重要性有所认识，但对碎裂电位消融的方法及效果持不同看法。上海市胸科医院房颤中心根据国内外相关报道及自身的临床经验总结了一套关于碎裂电位的消融策略，即对阵发性房颤不进行CFAE电位消融，对于持续性及慢性房颤常规进行CFAE电位消融，但选择性在心耳基底部，房顶部，房间隔及心房后壁下部消融，其他部位根据实际情况决定是否消融。这样既避免了大面积消融又有效改良了心房基质。

　　目前较为一致的观点认为，治疗持续性及慢性房颤需要在环肺静脉隔离的基础上，进行充分的“基质”干预。2008年，Estner等报道单纯碎裂电位消融和碎裂电位消融+环肺静脉隔离治疗持续性房颤的对照研究，研究入选77例持续性房颤患者，碎裂电位消融组23例，碎裂电位消融组合环肺静脉消融组54例，术后平均随访13±10个月，单纯碎裂电位消融组仅2例（9%）维持窦性心律，而碎裂电位结合环肺静脉消融组22例（41%）不服用抗心律失常药物维持窦性心律。上海市胸科医院房颤中心的一项回顾性研究纳入156例慢性房颤消融病例，根据消融术式分为三组，分别为CPVI＋CFAEs组合术式、CPVI＋Linear组合术式和CPVI＋CFAEs＋Linear组合术式，结果显示CPVI＋CFAEs术中终止房颤或转为房性心动过速的比例(52.7％)显著高于CPVI＋Linear组合术式(18.4％)，但低于CPVI＋CFAEs＋Linear组合术式(73.1％) ，尽管在远期随访的成功率及二次消融率上三组没有显著差异(见图表)，但为我们提供了新的思路,也最终确立了本中心CPVI+CFAEs+Linear（CCL）术式。

　　综上所述，虽然碎裂电位的发生机制尚不明确，并且碎裂电位与心房重构及自主神经活动的内在关系也有待验证。但碎裂电位消融作为一种有效的心房基质的改良方式已经广泛应用于临床，并取得了一定的认可。如今，如何识别主动碎裂电位区域及被动碎裂电位区域，如何定位有效的碎裂电位消融靶区是制约着碎裂电位临床应用的一道难题。由本中心的研究和随访结果来看，在环肺静脉隔离术和必要的线性消融基础上，选择性地消融碎裂电位区域，有望进一步提高持续性房颤消融的成功率。

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