房颤和心力衰竭的现状与展望
慢性心力衰竭与心房颤动（房颤）是当前两大心血管疾病，二者有共同的危险因素，且互为诱因，发病率及死亡率居高不下，已成为严重威胁国民健康的重大公共卫生问题。深入理解两种疾病的复杂关系，将有助于治疗方法的改进。
慢性心力衰竭与心房颤动（房颤）是当前两大心血管疾病，二者有共同的危险因素，且互为诱因，发病率及死亡率居高不下，已成为严重威胁国民健康的重大公共卫生问题。深入理解两种疾病的复杂关系，将有助于治疗方法的改进。
Framingham研究显示，心力衰竭是房颤发生的最强预测因子。房颤患病率随心力衰竭严重程度增加而增加。NYHA分级I级患者为4%，NYHA分级II-III级为10%-27%，而NYHA分级IV级患者增加到50%。房颤患病率随年龄增加而增加，70岁以上心衰人群的房颤患病率为29%，小于70岁者为15%。非缺血性心肌病患者较缺血性心肌病患者房颤风险高3成。此外，房颤在收缩功能正常的心衰患者中也更为普遍，舒张功能不全、高血压病、心脏瓣膜疾病可能为这些患者的主要病因。
慢性心力衰竭与房颤有共同的危险因素，比如高血压、 、冠状动脉疾病，心脏瓣膜病等。最近研究显示，二者除了共享上述危险因素外，其相互作用也涉及复杂的超微结构、电生理特性以及神经内分泌过程。心力衰竭导致心房结构和生理改变，进而促发和维持房性心律失常。这包括心房扩大和张力增加，心房有效不应期缩短、心房传导时间延长、房间传导阻滞等。而心衰时神经内分泌系统的过度激活，如交感神经、RAAS系统等也促进了房颤的发展和维持。在细胞水平，衰竭心脏的心房细胞出现离子通道重构和钙调节异常，引起触发活动，促发房颤发生。另一方面，房颤使衰竭心脏失去心房辅助泵功能，导致心功能进一步恶化。快室率房颤也是引起心功能恶化的原因之一，最具代表性的就是心动过速性心肌病的发生。
药物治疗包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB及洋地黄等类药物是心衰并房颤患者治疗的基石。抗凝治疗是房颤患者预防栓塞事件的主要方法，而房颤也是心衰患者抗凝治疗的主要适应证。心衰患者既往有栓塞史、存在左心室血栓、严重的左室缺血性节段运动不良，以及射血分数小于35%者也推荐华法林抗凝治疗。
因为迄今房颤的节律控制方法对发病率和死亡率未能产生积极的影响，心室率控制依然是房颤治疗的主要方法。这主要与目前抗心律失常药物的缺陷有关。近年来，外科手术和导管为基础的疗法前景看好，但缺乏长期临床数据。对于合并房颤的心衰患者的心脏再同步治疗（CRT），现有资料显示，CRT治疗使房颤患者在NYHA心功能、LVEF和长期生存率方面与窦律患者一样获益，而房室结消融以达到充分心室起搏对于CRT获益尤为关键。《2010年ESC心力衰竭器械治疗指南》将这类人群列为CRT植入的Ⅱa类适应证，具体要求如下：NYHA分级III-IV级，LVEF≤35%，QRS时限≥130ms，由房室结消融所致心室起搏依赖，或自身心室率缓慢同时心室充分起搏者（定义为≥95%的心室起搏比例）。CRT在房颤患者中的长期有效性目前证据仍然有限，尚待更多研究证实。
此外，一些非抗心律失常治疗药物，比如他汀类药物、ACEI/ARB的作用也正在探索。相信随着对心房颤动和心力衰竭的复杂关系的理解逐步深入，其治疗将有进一步改进，以造福广大患者。
专题链接：http://zt.cmt.com.cn/zt/cafs2012/index.html
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