病例简介

　　病史 患者女性，46岁，因尿频、尿急、尿痛就诊，诊断为泌尿系统感染，口服左氧氟沙星治疗。1周后，患者自觉心悸，心电图检查示频发室性早搏（室早，起源于右室流出道），以心律失常收入院，欲行导管射频消融术。患者否认既往心律失常病史。

　　诊疗经过 患者住院期间停用药物。24小时动态心电图示室性早搏明显减少。在行导管射频消融术前考虑其早搏较少，静脉滴注异丙肾上腺素后，心率明显增加，室性早搏消失，故未行导管射频消融术治疗。随诊1年期间，每3个月复查1次动态心电图，未见室性早搏。

　　该例患者心悸发生在应用左氧氟沙星1周后，停用该药1周后，早搏逐渐较少直至消失，考虑可能与应用左氧氟沙星有关，但不排除室性早搏的变异率。

　　早在上世纪70年代，人们就发现非抗心律失常药物可引发心律失常，其中包括临床广泛应用的抗生素。据报告，不同种类的抗生素可导致不同类型心律失常发生，甚至危及生命。由于抗生素应用极其普遍，多数患者在用药期间并未常规监测心电图变化，如出现心律失常等不良反应，则可能导致临床事件，因此，临床医生应重视抗生素可能导致的心律失常，在用药期间注意预防不良事件。

　　抗生素种类繁多，β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类等不同种类抗生素所导致的心律失常类型也不尽相同。另外，部分唑类抗真菌药（主要见于氟康唑、伊曲康唑和酮康唑）也可导致心律失常，主要为尖端扭转型室性心动过速（TdP）、室性心动过速等。

临床表现

　　案例报告

　　β-内酰胺类

　　·青霉素

　　毒性较低，心律失常罕见。

　　1例无心律失常史的肾结石患者，未用肾上腺素受体激动剂及抗心律失常药物，在静注氨苄青霉素2 g后突发心悸、胸闷，心电图证实为心房颤动（房颤），停药并给予地高辛，次日心电图示窦性心律。

　　1例上呼吸道感染患者，在肌注常规剂量青霉素（皮试阴性）后出现面色苍白，心电图示室早伴TdP，对症处理后转为窦性心律。

　　·头孢菌素

　　心律失常罕见。

　　2例既往无心律失常史的肺部感染患者，应用头孢菌素过程中（或用药后）突发心悸、胸闷, 心电图证实分别为房颤快速心室率和室性早搏二联律，停药并分别给予地高辛和利多卡因，转为窦性心律。

　　3 例男性患者应用头孢拉定后10 min～2 d 出现头晕、胸闷、心悸、神志恍惚等，心电图示加速性交界性心动过速、频发短阵室速、心室颤动（室颤）、室早等。停用头孢拉定对症治疗后2 h～5 d症状消失, 心电图恢复正常。

　　临床表现

　　青霉素类和头孢菌素均可致心律失常。前者以快速型心律失常多见，如房颤和室速，积极干预后转为窦性心律。后者常见类型则包括快速型室性和室上性心律失常及缓慢性心律失常。快速型室上性心律失常以房颤多见，可为加速性交界性心动过速，停药并应用地高辛后均转为窦律。室性心律失常包括室早、室性心动过速及室颤。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓和房室传导阻滞，停药并积极对症治疗后症状缓解。

　　喹诺酮类

        案例报告

　　·莫西沙星

　　1例肺部感染患者，应用莫西沙星1 d后诉心悸、心慌和如坠深渊、失重感，10 h后症状消失。第2天用药后1 h 再次出现类似症状。心电图见二联律。停用莫西沙星后症状好转。

　　动物实验表明，莫西沙星累计静脉给药高于50倍人给药剂量时观察到可逆转、非严重室性心律失常。主要是高浓度莫西沙星导致QT间期延长，可致室性心律失常，该药应避免用于QT间期延长、低钾血症或应用Ⅰa类或Ⅲ类抗心律失常药物者。

　　临床表现

　　主要导致QT间期延长、房室传导阻滞、室性异位节律等。研究显示，该类药物中莫西沙星引起QTc延长的风险最大，有TdP潜在危险因素者应慎用。对有QTc延长危险因素者也应慎用其他药物。

　　大环内酯类

       案例报告

　　·克拉霉素

　　1例下呼吸道感染患者，应用克拉霉素3 d后食欲不振、恶心、心悸，心电图示室早。停药1 d症状消失。

　　有研究报告，28例儿童患者在应用克拉霉素24 h后有不同程度QTc延长，其中7例QTc大于440 ms，最长达460 ms。

　　·红霉素

　　2例肺炎患者，应用红霉素治疗，1例用药过程中出现心悸、气短、胸闷，心电图示频发室早，重复给药后出现类似症状，予利多卡因后早搏消失。另1例用药时出现心悸、胸闷，继而意识丧失，心电监测示室速。

　　红霉素的心脏毒性占其不良反应的12.9%，女性偏多，主要表现为QT间期延长和TdP。红霉素致心律失常的机制包括导致心脏收缩力下降和使细胞内钾外流引起高钾血症。

　　·阿奇霉素

　　国外有报告，超大剂量阿奇霉素可使婴儿发生致死性慢性心律失常，出现宽QRS波的心动过缓，发生QT 间期延长和完全性房室传导阻滞。

　　临床表现

　　大环内酯类抗生素主要包括红霉素、克拉霉素、螺旋霉素和吉他霉素等。此类药物所致心律失常包括窦性心动过速、早搏、房室传导阻滞、多形性期前收缩、TdP、QT间期延长等。主要见于伴有器质性心脏病、电解质紊乱、心动过缓或与其他延长QT间期的药物合用等高危患者。

　　国外一项纳入10464例患者的研究证实，大环内酯类可增加室性心律失常和心脏骤停的发生。

预防与处理

　　以下方法可用于预防抗生素所致心律失常。对于已出现的心律失常，也可采用紧急处理措施。

　　定期监测心电图

　　对有器质性心脏病或其他危险因素者，应用抗生素前和用药期间应定期行心电图监测，尤其是在增大药物剂量或出现头晕等症状时。医师应注意观察有无QT间期延长，当QT间期＞500 ms或较基础值延长≥60 ms时，应慎用或停用。

　　调整药物

　　在出现临床症状及心电图异常时，停药是关键。正如本文初所介绍的患者，应用左氧氟沙星后出现心悸，心电图示频繁室早，停药1周后早搏明显减少至消失。对有器质性心脏病合并充血性心力衰竭的患者、无器质性心脏病但基础心电图示QT间期延长者，应禁用可能导致心律失常的抗生素。肝肾功能低下者药物代谢减慢，药物蓄积会增加心律失常发生风险，因此应考虑减小用量。

　　积极纠正促发因素

　　电解质紊乱、心动过缓、心肌肥大和心力衰竭、低温、甲状腺功能低下、禁食、交感神经激活和钙超负荷以及复极储备减弱等均为心律失常促发因素。其中，电解质紊乱是诱发心律失常的重要危险因素，因此，应用抗生素前应积极纠正可能的促发因素，并在服药期间定期监测。

　　心律失常的紧急处理

　　对缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、传导阻滞，可给予异丙肾上腺素，必要时考虑置入临时起搏器。对快速性心律失常，可予利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药物。此外，出现TdP者亦可给予异丙肾上腺素，通过增加心率缩短QT间期。有明显血流动力学障碍者，可行急诊电复律。

　　辅助用药

　　硫酸镁可稳定膜电位、降低电位，有效治疗TdP。碳酸氢钠通过改变蛋白结合和pH值，或直接影响膜去极化作用而有效治疗心律失常。心肌抵抗药物毒性需要能量，因此改善和营养心肌也可辅助治疗心律失常。