目前,在老年心房颤动(AF)患者中,即使存在较高卒中风险,华法林的应用仍不足,即经过获益(预防血栓栓塞)和风险(出血)评估后提示可获益的许多患者仍没有应用。老龄始终是AF患者应用华法林的主要顾虑,其次是对出血风险的顾虑。老年AF患者应用华法林预防血栓栓塞的出血风险有多大?影响因素有哪些?如何预防严重出血的发生?本文将就这些问题进行探讨。
应用华法林的出血风险
AF是老年人最常见的持续性心律失常,65岁以上人群发病率约为7.2%,AF引起的缺血性脑卒中是非AF者的5倍。我国AF患病率为0.61%, 约有1000万患者。缺血性脑卒中发生率在70岁AF患者中平均约为5.3%,80岁以上住院AF患者中则高达32.9% 。
大量随机临床研究证实,在老年AF患者中华法林疗效高于其他抗凝药和抗血小板药。最近的随机研究显示,75岁以上AF患者应用华法林比用抗血小板药降低脑卒中更为有效,并且不增加出血风险。
在最近的短期研究报告中,老年AF患者服用华法林发生严重出血风险较以往的报告增多,这值得我们关注。
华法林用药后出血风险的影响因素
华法林治疗期间出血影响因素包括患者相关因素(年龄、性别、遗传、并存疾病、联合用药、生活习惯等)和治疗相关因素(抗凝强度、起用时间、监测质量等)。主要影响因素如下。
年龄、性别和遗传因素
大多数研究显示年龄是华法林治疗期间出血的重要影响因素 。老年房颤患者治疗出血率高的可能原因:① 药物代谢清除能力减低;② 并存疾病多,联合用药多,药物相互作用;③ 脑血管病变多、易跌倒者多致颅内出血增多;④ 消化道病变多致消化道出血增多;⑤ 神经精神障碍者多,影响服药顺应性。 有研究证实,华法林治疗AF女性出血率略高于男性,但是尚无临床研究证实女性是出血并发症的独立危险因素。
对抗凝药物敏感性不同导致了临床疗效的明显差异。至少有30种基因与华法林的作用及代谢有关。
抗凝强度与监控程度
抗凝治疗强度[常用凝血酶原国际标准化比率(INR)表示]是老年AF患者严重出血并发症的重要相关因素。颅内出血的发生率与患者死亡率均与INR相关。 INR监测不力也是出血的危险因素,抗凝质量的评价方法是INR达到治疗范围的时间。研究提示,达标时间与出血率和血栓率密切相关。
抗凝与抗血小板药联合应用
冠心病AF口服抗凝治疗与阿司匹林联用疗效如何?1960-1999年完成的31项随机临床研究汇总分析显示:华法林低强度抗凝INR<2.0加阿司匹林并不优于阿司匹林单用,中强度(INR 2.0~3.0)或高强度(INR 2.8~4.8)加阿司匹林在降低心肌梗死和脑卒中的危险方面优于阿司匹林单用,但同时也增加了出血危险(达6.0~7.7倍) 。
2002年发表的4项临床研究再次证实了这个结果 。随着冠心病诊治规范化的普及,老年冠心病AF患者长期抗凝治疗合并应用阿司匹林比率增加至约1/3,这种联合用药在带来获益的同时也明显增加了患者出血的风险 。
卒中高危患者同时也是出血高危患者
研究指出,与严重出血相关的因素有:美国卒中风险评分(CHADS2评分),卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)史,年龄≥80岁。即CHADS2分级高的患者或已经有卒中/TIA史的患者抗凝治疗出血的风险也增高。 另有研究进一步肯定了上述结果。
这些结果进一步提示了老年AF患者抗凝治疗的复杂性。一方面老年AF心源性卒中伴有高死亡率,且幸存者多半明显致残 ,卒中高危患者有更多理由应用华法林。另一方面,增加的出血风险使我们同时必须更加小心地避免严重出血的副作用。
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